L’évaluation objective de l’atteinte cutanée du psoriasis ainsi que de son retentissement sur la qualité de vie du patient est un élément essentiel à la prise de décision thérapeutique. Seule l’appréciation adéquate de la gravité du psoriasis permet d’évaluer avec le patient les indications des traitements disponibles en termes de rapport efficacité/contraintes/EI (de façon intéressante, les contraintes d’un traitement sont de plus en plus assimilées à de véritables EI).
1.
Retentissement du psoriasis sur la qualité de vie
(147) (149) (150)Le score PASI vu plus loin ne suffit pas à évaluer la sévérité du psoriasis. En effet, il ne tient pas compte de paramètres comme le prurit ou la douleur pouvant être très handicapants pour les patients. De plus, selon la localisation, le psoriasis peut avoir un retentissement important au quotidien : par exemple, à cause du caractère affichant du psoriasis du visage, ou du handicap fonctionnel engendré par un psoriasis palmoplantaire ou un rhumatisme psoriasique. L’impact sur la qualité de vie est donc un facteur essentiel à ne pas négliger.
L’altération de la qualité de vie est corrélée à la sévérité de la maladie, mais peut varier en fonction de nombreux paramètres tels que l’âge, le sexe, le niveau socio-culturel ou les troubles psychologiques associés. Il s’agit d’une notion entièrement subjective. En effet, deux patients avec la même atteinte cutanée ne vivront pas la maladie de la même manière. Le psoriasis, comme la plupart des maladies cutanées, peut altérer l’image de soi et entraîner une stigmatisation sociale des patients, et être responsable d’un retentissement psychologique important pouvant conduire à une mauvaise observance des traitements
a) Le DLQI (Dermatology Life Quality Index) (7) (149)
Le DLQI, visible en annexe 4, est le score de qualité de vie le plus ancien et le plus couramment utilisé, notamment dans les pays anglo-saxons. Ce questionnaire simple et pratique composé de dix questions est utilisable dans toutes les dermatoses de l’adulte, il n’est pas spécifique du psoriasis. Il ne demande que peu de temps pour être rempli par le patient lui-même, et a pour but d’évaluer l’impact du psoriasis et de son traitement sur les différents aspects de la qualité de vie des patients atteints par une telle maladie au cours des sept derniers jours. Différents aspects sont abordés dans ce questionnaire, tels que les symptômes, les EI des traitements, la vie professionnelle et les loisirs ou les relations personnelles par exemple. Chaque élément est côté sur une échelle de 0 (pas
78
d’impact) à 3 (impact maximal), et tous les scores sont ensuite ajoutés pour donner un score total de 0 à 30 points, les scores élevés signifiant une plus grande dépréciation de la qualité de vie des patients.
b) Autres questionnaires (151) (152)
Ils évaluent plus globalement l'état de santé et ses variations au cours du traitement. Le plus complet est le SF-36 dont il existe des versions abrégées. Il se présente sous la forme d’un questionnaire de 36 questions auxquelles le patient est invité à répondre. Il s’agit d’une échelle de qualité de vie qui explore la santé physique, émotionnelle et sociale, par l’intermédiaire de 8 dimensions, telles que l’activité physique, la santé perçue, la vitalité, la vie et les relations avec les autres ou les douleurs physiques par exemple. Comme autres scores, on peut citer le Skindex ou le VQ-Derm mis en place et validé par l’équipe du Pr Grob à Marseille.
2.
Surface cutanée atteinte par le psoriasis et évolution sous
traitement
(7) (70) (147)Si l'évaluation de la gravité de l'atteinte de la qualité de la vie et de son amélioration éventuelle sous traitement est un progrès majeur dans l'évaluation de la gravité réelle du psoriasis et du bénéfice thérapeutique, la mesure des caractéristiques cliniques des plaques et de l'évolution sous traitement de la surface cutanée atteinte par le psoriasis reste un moyen majeur et irremplaçable d'évaluation en pharmacologie clinique. Il est intéressant de noter que, s'il n'existe pas obligatoirement de corrélation pour un individu entre la diminution des surfaces atteintes, de l'inflammation des plaques et l'amélioration de la qualité de la vie, cette corrélation est particulièrement étroite dès que l'on étudie de grandes populations comme l'a montré récemment l'enquête EuroPso portant sur plus de 18000 patients dans 7 pays d'Europe.
Les spécialistes considèrent que la sévérité du psoriasis peut être mineure, modérée ou sévère : - le psoriasis mineur correspond à une atteinte corporelle de 10% ou moins de la surface corporelle totale. Ces psoriasis sont en général traités par voie locale uniquement ;
- le psoriasis modéré correspond à une atteinte corporelle totale comprise entre 10 et 20% de la surface corporelle totale. Ces psoriasis modérés sont traitables par voie locale ou par voie systémique ;
- le psoriasis sévère correspond à une atteinte corporelle supérieure à 20% de la surface corporelle totale. En général, un traitement systémique ou une photothérapie sont nécessaires pour traiter ces patients.
79
a) Le PASI (Psoriasis Area Severity Index) (149)
(1) Généralités sur le PASI (153) (154)
Le PASI constitue le score de référence dans les études cliniques malgré son ancienneté et quelques défauts car il a été utilisé dans l’évaluation de très nombreux médicaments et permet donc de situer grossièrement l’efficacité d’un nouveau traitement. C’est un score qui associe une évaluation des caractéristiques cliniques des plaques de psoriasis, que sont l’érythème, la desquamation et l’épaisseur des plaques (ou infiltration), à une évaluation du pourcentage des surfaces corporelles atteintes, score calculé par le spécialiste. Cette analyse se fait globalement sur quatre régions du corps : la tête, le tronc, les membres supérieurs et les membres inférieurs, les caractéristiques des plaques étant notées de 0 à 4 comme on peut le voir en annexe 5.
Chaque score régional des caractéristiques cliniques des plaques est collecté dans un tableau et associé à un pourcentage de surface atteinte. Cette surface atteinte est évaluée très subjectivement avec deux positions extrêmes :
- soit une évaluation fonctionnelle où chaque territoire anatomique (avant-bras, jambe, région lombaire...) présentant une plaque est compté en totalité puisque c'est ce qui est vécu par le malade ;
- soit une évaluation mathématique où l'examinateur tente de quantifier la surface atteinte en additionnant la surface de chaque plaque. Il s'aide en considérant que la paume de la main représente environ 1% de la surface corporelle.
Ainsi, selon la sensibilité des examinateurs, le PASI d'un psoriasis en gouttes généralisé peut varier de 1 à 20 ! C'est pourquoi il est encore indispensable, avant chaque essai clinique, que les experts se réunissent pour s'accorder sur la façon de calculer le PASI.
Enfin, on multiple le score obtenu dans chacune de ces quatre régions par un coefficient tenant compte du pourcentage de la surface cutanée totale représenté par chacune de ces quatre régions.
Le PASI peut varier de 0 (pas de psoriasis) à 72 (sévérité maximale). Ce score n’est toutefois valable qu’en cas d’atteinte cutanée d’au moins 3% de la surface corporelle. Une réponse PASI 75 montre une diminution d’au moins 75% du score PASI initial, tandis qu’une réponse PASI 100 correspond à une rémission complète.
(2) Limites qui en découlent
On comprend donc certaines limites du PASI comme l’évaluation arbitraire des surfaces atteintes, la non prise en compte du retentissement fonctionnel sur la qualité de vie du patient, ni de certaines atteintes spécifiques comme l’ongle, les régions du corps trop étendues ne permettant pas de distinguer les zones résistantes et les zones sensibles au traitement, l’utilisation de coefficients multiplicateurs sans intérêt, ou la sensibilité très faible pour les PASI inférieurs à 12, du fait d'une absence de linéarité de la réponse. Quelques exemples montrent clairement les limites de ce score :
80
- un psoriasis palmoplantaire invalidant ne représente qu’un faible pourcentage de surface corporelle atteinte mais il handicape fortement la vie quotidienne de certains patients ;
- le passage d'un érythème minime à un érythème rosé sur 30% de la surface corporelle, en l'absence de desquamation et d'épaisseur, fait passer le PASI de 2 à 4 ;
- un psoriasis très peu inflammatoire, très sensible aux traitements, mais atteignant 70% de chaque région du corps aura un PASI de 30, alors qu'un psoriasis crétacé, très résistant aux traitements et atteignant 85% de la surface des membres inférieurs aura un PASI de 24 ;
- plus la surface initiale est importante, plus rapide se fait l'amélioration. Pour augmenter la performance des résultats thérapeutiques, il suffit d'inclure des patients avec un PASI très élevé et d'exprimer les résultats en pourcentage d'amélioration. Plusieurs tentatives ont donc été faites pour trouver de meilleures techniques d'évaluation.
L’idéal serait d’arriver à le remplacer progressivement par un index mieux adapté, qui soit accepté par les experts du psoriasis et validé par son utilisation systématique en parallèle du PASI.
b) Autres scores (155)
On peut citer par exemple l’IGA (Static Investigator’s Global Assessment Scale), qui est un index très global où le patient se contente à chaque visite de noter l’évaluation qui décrit le mieux l’aspect général de sa maladie. La surface atteinte devient subjective et la séparation du corps en quatre zones est inutile. Il s'agit donc d'un index robuste et reproductible, mais particulièrement rustique et pauvre en information. Ensuite, le LS-GPS (Lattice System Global Psoriasis Score) est un test utilisé aux Etats-Unis qui tente d’intégrer la surface atteinte. Il concerne également l’ensemble du corps. Cet index est une variante améliorée de l’IGA puisqu’il tient compte de la surface atteinte. Mais il reste extrêmement rustique. Enfin, le psoriasis score utilise la même cotation pour la description clinique des plaques que le PASI, y ajoute la cotation du prurit et du retentissement sur la qualité de vie. Son originalité est, en complète opposition aux deux scores précédents, de rendre possible une étude analytique de l'évolution du psoriasis sous traitement en tenant compte de tous les territoires du corps. Il permet ainsi de comparer la vitesse d'amélioration sous traitement de chaque territoire cutané et donc d'identifier les zones répondeuses et les zones résistantes. Enfin, ce système d'évaluation est beaucoup plus sensible que le PASI puisque le score maximum est de 368. Pour terminer, le BSA (body surface area) et le PGA (physician’s global assessment) peuvent également être cités, le BSA prenant en compte la surface corporelle atteinte et le PGA les caractéristiques des plaques.