TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Le nettoyage de peau dermatologique est indispensable au traitement de l'acné où prédominent les microkystes (acné microkystique). S'il existe des microkystes, un nettoyage de peau dermatologique est nécessaire avant de débuter un traitement par isotrétinoїne pour éviter une poussée sévère d'acné en début de traitement. Dérivés de la vitamine A.

Le nettoyage de peau réalisé par le dermatologue comporte une micro incision de la surface de la peau puis une extraction des comédons. Cet acte est un peu douloureux mais les efforts sont réompensés par un résultat p lus rapide et plus complet. [105]

Les précautions d'asepsie ordinaire sont respectées, mais il est inutile de prescrire une antibiothérapie de couverture étant donné que les phénomènes de l'acné sont purement inflammatoires. En tendant la peau entre deux doigts, on visualise les lésions. Si l'orifice du comédon ouvert est visible à l'oeil nu, celui du comédon fermé n'est souvent visible qu'à la loupe. L'instrument es t introduit dans l'orifice (fig.15) pour créer une minuscule incision. Le contenu de la lésion est expulsé soit avec les pulpes des doigts ( fig.16) recouverts de compresses, soit avec l'extrémité incurvée du vaccinostyle, un doigt de l'autre main faisant butée, soit à l'aide d'un tire-comédon. Ensuite, on applique de l'acide trichloracétique (fig.17) sur toutes les lésions qui ont été ouvertes et évacuées et, immédiatement

après, une compresse mouillée avec l'eau du robinet pour éviter la coagulation des protéines de surface qui se traduit pa r un blanchiment de la peau, source de taches brunes éphémères, certes, mais inutiles. L'acide trichloracétique a pénétré dans le follicule ouvert et va en provoquer l'atrésie.

Nous conseillons de traiter par « zone », représentée par une joue par exemple. Tous les éléments sont ouverts, le contenu évacué, puis on passe à une autre zone. C'est à la fin de la séance que l'on applique l'acide trichloracétique qui a été mis dans une coupelle ou un verre de montre. Ceci se fait à l'aide d'un coton -tige tenu par une main, l'autre main appliquant la compresse humide immédiatement après.

Les lésions inflammatoires peuvent également être ouvertes et évacuées. Cela raccourcit le délai de cicatrisation. Cependant, les lésions inflammatoires superficielles ont tendance à se résorber avec le traitement et ce n'est que dans le cas de lésions fluctuantes et importantes que l'on peut être amené à intervenir. Suivant le protocole utilisé par Cunliffe, nous pratiquons l'injection in situ d'acétonide de triamcinolone : 2 mL d u produit sont dilués dans 19 mL de sérum physiologique et injectés avec une aiguille de 30 G directement dans la lésion inflammatoire, ce qui entraîne une légère distension. Il s'ensuit un drainage de la collection, ce qui est tout a fait souhaitable. [7 0]

Ces soins accélèrent la guérison d'une acné. Ils peuvent être pratiqués tous les 15 jours dès le début d'un traitement antiacnéique jusqu'à disparition de toutes les lésions de rétention sébacée. [105]

Fig. 15 : Introduction du vaccinistyle

.

Fig. 17 : Application de l’acide trichloracétique à 33 p 100 [ ].

I.2. Autres techniques chirurgicales

Les techniques dépendent de plusieurs paramètres: le type des cicatrices, leur profondeur, leur nombre, leur localisation, le degré de rétraction et d'adhérence aux plans profonds. [14]

Relèvement de cicatrices

C'est un préalable nécessaire au relissage de cicatrices profondes. Le dermatologue "relève" la cicatrice arrondie avec un bistouri ci rculaire. On peut réaliser une dermabrasion ou un relissage quelques semaines après.

 Dermabrasion

La dermabrasion est une technique ancestrale dont les résultats sont éprouvés. On peut espérer 30 à 40% de résultats sur des cicatrices modérément profondes. Cette technique n'est plus guère pratiquée depuis l'avènement des lasers. La dermabrasion est en général réalisée sous anesthésie générale parfois locale. Le praticien dermatologue ou chirurgien plasticien utilise une fraise qui "ponce" la peau jusqu'au derme superficie ou moyen. Il faut compter dix jours d'arrêt de travail et trois mois de rougeurs. Il faut se protéger du soleil au moins

six mois après l'intervention. Il existe des risques de marques et de cicatrices pigmentées, dépigmentées ou en relief. Plusieurs séances sont parfois nécessaires.

 Laser de relissage classique (CO2, Erbium-yag)

Le laser de relissage (laser resurfacing) permet de "lisser" les cicatrices qui ne sont pas trop profondes, ce traitement permet d'améliorer les "marques" mais les résultats sont imparfaits et cette intervention est très coûteuse et n'est pas dénuée de complications. Un arrêt de travail de dix jours est nécessaire, des rougeurs persistent pendant un à six mois, il existe des risques de pigmentation, dépigmentation et de cicatrices pigmentées, dépigmentées ou en relief. Une revue médicale basée sur les preuves conclue à l'absence d'évidence de ce traitement pour corriger les marques d'acné.

 Lasers fractionnels (Fraxel®)

Ce laser Erbium (2940 nm) dopé par fibre offre une technique d'avant garde qui présente beaucoup d'avantages : arrêt de travail court (2 à 4 jours), complications réduites (risque de pigmentation), la technique est très coûteuse (4 -5 séances) et inconfortable malgré une anesthésie locale par crème. On peut raisonnablement espérer 30 à 50% d'amélioration sur des cicatrices qui ne sont pas trop profondes, les cicatrices profondes en pic à glace seront quand à elle peu améliorées. Le système Fraxel® (Reliant technology) a inspiré plusieurs compagnies qui proposent des systèmes dont on ne connait pas encore les résultats (Affirm®, Pixel®, lux IR fractional). Il semblerait que le nouveau Fraxel SR 1500 permette d'obtenir des résultats de meilleure qualité. [105]