Inventaire des moyens thérapeutiques

I.1.1. Rétinoїdes locaux

Utilisés depuis plus de 20 ans, les rétinoїdes agissent au niveau moléculaire. Ils sont captés par la cellule après s'être liés au niveau du noyau à un récepteur spécifique, dont on connaît 2 types : les Retinoїd Acid Receptors (RAR) alpha bêta gamma et les Retinoїd X Receptors (RXR) alpha bêta gamma [3]. Tous deux font partie de la super-famille des récepteurs aux stéroїdes / hormones thyroїdiennes/ vitamine D3, l'analogie la plus grande se faisant avec les récepteurs aux hormones thyroїdiennes [66].

Trois molécules sont disponibles sur le marché : l’acide rétinoïque (tout -trans-rétinoïque ou trétinoïne), l’acide 13 cis-rétinoïque ou isotrétinoïne et l’adapalène, ces rétinoïdes ont une activité kératolytique prédominante aboutissant à la fonte et à l’expulsion du bouchon corné. Ils agissent sur les comédons et les microkystes et sont utilisés dans les acnés rétentionnelles.. Les rétinoïdes topiques de nouvelles générations (adapalène) ont une activité anti-inflammatoire justifiant de leur intérêt non seulement dans l’acné rétention nelle mais aussi dans l’acné mixte inflammatoire et rétentionnelle.

L'utilisation du rétinoїde topique s’accompagne d’effets secondaires sérieux ; le plus souvent rencontré est une irritation. Il existe en été une sensibilité particulière au soleil liée à la diminution de la couche cornée. Il nous est conseillé de prescrire un produit hydratant non comédogène, d’espacer les applications; de plus ces produits leur prescription doit être évitée chez la femme enceinte même s’il n’existe pas de preuve du risque tératogène des Rétinoїdes locaux. [31, 75,87]

La trétinoïne :

La trétinoїne ou l'acide tout-trans-rétinoїque (Fig.8). Il s'agit du rétinoїde dont l'utilisation est la plus ancienne. La trétinoїne est disponible en gel, crème ou solution à 0,025 %, 0,05 % et 0,1%, seule ou associée à l'érythromycine.

Elle est responsable dans la maj orité des cas, des poussées pustuleuses en début de traitement qui sont atténuées lors de l'association à l’érythromycine. Elle provoque également des réactions d'irritations à type d'érythème, desquamation, sécheresse, prurit, qui peuvent être apaisées pa r une diminution du rythme des applications, une quantité moindre et une plus faible concentration. Les cosmétiques adaptés atténuent également ces réactions d'irritation, appliqués le matin ou une demi-heure après son application (délai d'action sur les r écepteurs) [15, 25,31].

L'isotrétinoïne :

C'est l'isomère cis de la trétinoїne (Fig.8). Les différentes études cliniques ne montrent pas de différence fondamentale entre les deux molécules. L'isotrétinoїne est mieux tolérée que la trétinoїne et n'a pas d'a ction sébosuppressive lorsqu'elle est utilisée localement.

Elle existe en gel a 0,05% associée ou non à l'érythromycine à 2 %.

Ses indications sont les acnés à composante inflammat oire modérée. Elle peut être intéressante aussi en relais des traitements par l'isotrétinoїne per os ou en cas de récidive [3,31].

L'adapalène :

L'adapalène disponible en gel ou crème à 0,1 % est un dérivé de l'acide naphtolique avec une action analogue à celle des rétinoїdes (rétinoїde synthétique de troisième génération). A différence de la trétinoїne, il est stable à l'oxygène et à la lumière (association possible avec le peroxyde de benzoyle) [15,31]. Ce serait une explication possible à sa meilleure tolérance par rapport aux deux rétinoїdes précédents [74]. Indiquée dans le traitement cutané de l’acné vulgaire en présence de comédons, papules et pustules. La fourchette d’apparition des premiers signes d’amélioration clinique va de une à quatre semaines de traitement. [87]

In vivo, les études cliniques montrent une efficacité similaire avec une meilleure tolérance a celle de la trétinoїne 0,025 % [19] et la tr étinoїne 0,1% microspherisée [99] sur les lésions rétentionnelles. Il a été montre récemment qu e l'adapalène gel a 0,1 % a une efficacité équivalente et une meilleure tolérance que celle de la trétinoїne crème a 0,05 % [18].

Sur les peaux noires, il réduit l'hyperpigmentation [15].

I.1.2. Rétinoїdes locaux et tératogenèse

Chez l'animal, la trétinoїne s'est révélée tératogène par voie orale ; par voie locale et à fortes doses elle induit des malformations squelettiques mineures. Chez l'homme, ces données limitées incitent logiquement à ne pas utiliser les préparations à base de trétinoїne lors du premier trimestre de la grossesse. Toutefois dans l'espèce humaine, le passage cutané se révèle faible et le risque malformatif n'est pas démontré.

Dans la mesure où les rétinoїdes sont des produits très tératogènes dans l'espèce humaine et où l'utilisation to pique entraîne un passage systémique même minime, la société française de dermatologie et de vénéréologie considère qu'il ne faut utiliser aucun rétinoїde topique pendant la grossesse (trétinoїne, isotrétinoїne).

Cependant, les données accumulées suggèrent que le niveau du risque tératogène lié aux rétinoїdes topiques est extrêmement faible, voire inexistant : Les taux d'absorption percutanée sont faibles (environ 2 % de la dose appliquée) ;

Une utilisation topique usuelle n'augmente que de façon infime l es taux physiologiques plasmatiques des rétinoїdes endogènes (1 à 2 ng/ml) ;

Le suivi de quelques centaines de femmes exposées aux rétinoїdes topiques en début de grossesse a montré que la fréquence des malformations chez les nouveau-nés n'était pas différente de celle de grossesses témoins (soit environ 5%).

La Société française de dermatologie et de vénéréologie considère donc qu'il serait injustifié de recommander les mêmes mesures d'accompagnement que les rétinoїdes oraux. Les utilisatrices de rétinoїdes topiques doivent être averties qu'elles devront arrêter ce traitement en cas de grossesse. II n'est en revanche pas nécessaire de leur conseiller une contraception systémique. En cas d'exposition en début de grossesse il serait abusif de préconiser une i nterruption de grossesse [25].

I.1.3. Peroxyde de benzoyle

Il a été un des premiers traitements topiques efficaces dans le traitement de l'acné : sa combinaison avec un rétinoїde en application locale représente l'un des traitements topiques les plus efficaces pour une acné papuleuse ou papulopustuleuse.il exerce une action bactéricide et anti-inflammatoire, mais présente aussi une légère activité kératolytique, notamment les propionibactéries

anaérobies impliquées dans l'acné. Il agit par oxydation cellulaire non spécifique, n'induisant pas de résistance bactérienne. I1 existe sous forme de crème, lotion, gel ou tampon, et aux concentrations de 2,5%, 5 % et 10 %.

Aucune évidence réelle n'a pu être apportée entre la dose et la réponse clinique néanmoins, l'impression clinique plaide en faveur d'une relation.

La plupart des patients peuvent commencer le traitement avec une préparation à 5 % puis à 10% en fonction de la tolérance ; 2,5 % peut être proposée lorsqu'il existe des signes d'irritabilité.

Comme toutes les préparations locales, le peroxyde de benzoyle poss ède des effets secondaires locaux, mais n’à aucun effet systémique. Il peut être irritant, en particulier en début de traitement sur le visage. Il provoque des réactions d'irritation a type d'érythème, sensation de brûlure et une desquamation modérée. Cette irritation peut être en partie réduite si le produit est appliqué sur une peau sèche, le soir, en utilisant une concentration faible qui semble aussi être efficace, surtout en période d'ensoleillement. Une crème adoucissante et hydratante appliquée le matin réduit notablement les effets secondaires. Enfin, des eczémas de contact ont été décrits, interdisant définitivement l’utilisation du peroxyde de benzoyle.

D'autre part, le peroxyde de benzoyle peut décolorer les phanères, les cheveux ainsi que les textiles, et le patient doit en être prévenu. De rares réactions de photosensibilisation ont été observées. Il est contre indiqué chez la femme enceinte. [15, 25, 31, 55,75]

I.1.4. Les antibiotiques locaux

Deux antibiotiques sont disponibles dans cette indication : l’érythromycine et la clindamycine. Ils agissent sur la composante inflammatoire de l’acné par une action directe sur Propionibacterium acnes et également par une action anti -inflammatoire due à une inhibition du chimiotactisme des polynucléaires e t une diminution des acides gras libres du sébum. Ils n’ont pas d’activité sur les lésions

rétentionnelles. On les réserve donc aux acnés inflammatoires superficielles (papulopustuleuses). Ou en cas de contre-indication a un traitement antibiotique per os (grossesse ou effets secondaires). [31,36]

Les antibiotiques locaux sont dans la majorité des cas Bien tolérés, ils peuvent être responsables d'irritation discrète par rapport aux autres traitements locaux. Ils doivent d'abord être proposés avant les anti biotiques par voie orale chaque fois que cela est possible de manière à réduire le risque d'effets secondaires. [3].

Le risque majeur des antibiotiques locaux peut induire des souches résistantes de propionibacterium acnes par une utilisation trop prolongé e (supérieure à deux mois) avec risque de perte de l’efficacité thérapeutique. [31]

Actuellement, la fréquence des résistances bactériennes à l'érythromycine et la clindamycine augmente et s'acquiert au décours du traitement atteignant, en fonction des études, de 20 à 65%. I1 s'agit de résistances plasmidiques transmissibles, constituant

Il est recommandé d’utiliser les antibiotiques locaux en association avec un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde local, ce dernier ayant l’avantage d’élargir le spectre d’activité de l’antibiotique local vers les lésions rétention nelles et limiter les résistances bactériennes. [31,36]

L'érythromycine locale se présente en gel ou lotion à 2 et 4%, également associé à l'isotrétinoїne et à la trétinoїne locale.

La clindamycine locale se présente en lotion à 10mg /ml. Il a été rapporté exceptionnellement des troubles digestifs mineurs [15].

Une étude a démontré que l'application locale de nadifloxacine (fluoroquinolone, inhibiteur de la gyrase) est aussi efficace que l'érythromycine locale avec, pour le moment, une résistance bactérienne moindre [50].

Un inconvénient de ce groupe de produits réside en l'utilisation de solvants alcooliques pour la plupart des préparations liquides, pouvant provoquer une

brève sensation de brûlure à l'application, mais également, par un effet de potentialisation, un dessèchement parfois prononcé de la peau [55].

I.1.5. Acide azélaїque

L'acide azélaїque est un acide dicarboxylique ; connu pour son activité dépigmentante, est à la fois kératolytique et anti -inflammatoire avec une activité faible à modéré.

Malheureusement son utilisation en monothérapie s'est révélée décevante, de sorte qu'il n'est plus utilisé qu'en combinaison avec d'autres préparations topiques.

Une seule spécialité est en vente libre sous le nom de pommade Skinoren® comportant 20 % d'acide azélaїque. Elle est efficace sur les lésions rétent ionnelles mais aussi sur les lésions inflammatoires. Ce traitement s'applique deux fois par jour, il est modérément irritant. [25, 31, 55,105].

I.1.6. Les autres traitements

Ils ont la propriété d'agir sur les liaisons ioniques des cornéocytes, affaiblissant les forces de cohésion des couches inférieures du stratum corneum, ce qui augmente la desquamation et favorise le renouvellement cellulaire. Ils ont donc une action kératorégulatrice.

Dans le traitement de l'acné, ils se prés entent à des concentrations entre 6 et 15 % (disponibles sous différentes formes galéniques : crèmes, lotion, etc.). Ils peuvent être utilisés seuls ou en association avec des antiacnéiques à visée anti -inflammatoire, tels que l'érythromycine ou le peroxyd e de benzoyle. Mieux tolérés que la trétinoїne, ils restent toutefois moins kératolytiques, mais plus faciles à manier et prescrits sans ordonnance [15].

A la concentration de 2 à 5 % dans des préparations magistrates, il possède un effet kératolytique et peut être utilisé dan s les acnés légèrement, rétentionnelles [15].

Le lactate d'ammonium à 14% :

II se révèle kératolytique à cette concentration. On le propose comme traitement des petites acnés comédoniennes débutantes. II est bien toléré et s'applique 2 fois par jour pendant au moins 3 mois

En association avec de l'acide salicylique, il se révèle utile dans les acnés comédoniennes discrètes avec hyperséborrhée.

Certains dermatologues utilisent la lumière UV (420 -460 nm) qui, en activant les porphyrines relarguées par Propionibacterium acnes, aide ensuite à détruire les bactéries elles-mêmes [3].

La phosphatidylcholine provenant du soja très riche en acide linoléique s'est révélée très efficace en normalisant l'hyperkératinisation folliculaire et le taux d'acide linoléique réduit du sébum, au cours de l'acné vulgaire [42].

Les antiandrogènes locaux ne sont pas intéressants. Aucun effet systémique sur le sébocyte n'ayant à ce jour pu être mis en évidence. Une crème contenant 2 % de spironolactone a montré dans une étude italien ne une certaine efficacité, non confirmée par d'autres [71].