Antibiotiques peros

II y a un large consensus professionnel pour retenir comme indication de l’antibiothérapie générale l'acné papulopustuleuse non cicatricielle à

prédominance faciale. Paradoxalement, il n'y a pas dans la littérature d'essais ou de preuves formelles validant l'indication dans cette forme clinique. L'acné purement rétentionnelle (comédons et microkystes) n'est pas une indication de l'antibiothérapie [25].

Les résultats sont souvent excellents, mais les récidives sont fréquentes et les échecs possibles. On utilise surtout les tétracyclines, la doxycycline et la minocycline, moins souvent l'érythromycine, clindamycine et le triméthoprime -¬sulfaméthoxazole [3].

Seules les cyclines (doxycycline, minocycline, tétracycline, lymécycline) ont l’AMM pour cette indication, certains macrolides (érythromycine, roxithromycine, josamycine) utiliser quand les cyclines ne peuvent pas être prescrites (femme enceinte, enfant moins de 8 ans risque de coloration des dents du lait).

Ces antibiotiques agissent indirectement c omme antibactériens et directement par leurs propriétés anti -inflammatoires à des posologies plus faibles que celles qui sont nécessaires dans un traitement anti -infectieux. [36]

Ce dernier s'exerce sur le chimiotactisme des polynucléaires, sur la lipase produite par la bactérie, sur la modulation des cytokines (IL6, TNFalpha), sur l'inhibition à l'égard des métalloprotéases et sur l'inhibition de la formation du granulome inflammatoire [53].

II.2.1.posologie et durée d’administration

Au contraire de l'isotrétinoïne, il n'existe pas d'étude de suivi au -delà de la période de prescription. Toutes les études ont été validées avec un traitement et

une surveillance de 3 mois. D'autres schémas thérapeutiques n'ont pas été validés mais il est consensuel de faire des traitements longs, 5 à 12 mois.

Il faut choisir de préférence une cycline en première intention et la prescrire aux posologies suivantes :

− Doxycycline 100 mg/jour ; − Lymécycline 300 mg/jour ; − Minocycline 100 mg/jour ; − Tétracycline 1 g/jour.

En cas de contre-indication des cyclines, l’érythromycine est prescrite à la dose de 1 g/jour. Les posologies de ces antibiotiques sont généralement réduites de 50 p. 100 en traitement d’entretien au-delà du 15ème jour et lors des traitements prolongés au-delà du 3ème mois.

Cette réduction de la dose du traitement d’attaque, n'est pas une méthode validée mais habituellement pratiquée par certains auteurs conformément aux recommandations du dictionnaire Vidal®, d'autres comme Cunliffe maintiennent la même dose pendant toute la durée du traitement [3, 25,36 ,85]

La bonne tolérance de traitement de durée supérieure à 3 mois a été démontré pour l’érythromycine, la tétracycline et la minocycline [85].

Par rapport aux autres antibiotiques admis dans le traitem ent de l'acné, c'est la minocycline par voie orale, au dosage habituel de 50 mg deux fois par jour, qui permet le meilleur taux d'élimination de Propionibacterium acnes. Une étude a démontré une efficacité encore meilleure grâce à l'administration d'une do se quotidienne plus élevée de 150 mg par jour [55].

Mais en raison du risque d’effets indésirables rares mais graves, il n’est pas recommandé d’utiliser la minocycline en 1ère intention, mais seulement de manière exceptionnelle en cas d’échec des autres cyclines et d’impossibilité d’utilisation de l'isotrétinoïne orale. [1]

Les effets secondaires des tétracyclines sont très varies et en fait peu fréquents, mais parfois sévères. Certains sont plus spécifiquement rapportes avec

la minocycline : vertiges, fièvre isolée, exanthème, lymphadénopathie, hépatite, avec réaction leucémoїde, syndrome de Sweet, éruption pustuleuse diffuse avec adénopathies, éosinophilie avec infiltrats pulmonaires et dyspnée, maladie sérique avec rash et arthralgies. Les manifestations de phototoxicité sont principalement rapportées avec la doxycycline. [1; 3]

Dans de rares cas les tétracyclines et leurs dérivés (y compris minocycline) peuvent induire une hypertension intracrânienne bénigne (pseudotumor cerebri), favorisée par l'administration concomitante de l’isotrétinoїne pour cette raison l'association de ces deux traitements est prohibée [55].

II.2.2. Résistance bactérienne dans l’acné

Depuis plusieurs années, on observe une augmentation de la résistance de Propionibacterium acnés et de staphylocoque epidermidis, à l'égard des différents antibiotiques utilisés dans le traitement de l'acné.

Des publications récentes font état d'une augmentation de la résistance du Staphylococcus epidermidis chez 67% des patients traités par tétracycl ine et 33% après minocycline. [34]

Propionibacterium acnés est fort heureusement très sensible à la plupart des antibiotiques et les résistances sont rares, quoiqu’en augmentation depuis quelques années.

Elles apparaissent habituellement après 12 Ŕ24 semaines. Il y a souvent une résistance croisée à l’égard de l’érythromycine et de la clindamycine, ce qui fait qu’en cas d’exacerbation de l’acné ou de non réponse, il faut passer à la doxycycline.

En cas de résistance à la doxycycline ou en cas d’échec d’un traitement par tétracyclines, il est possible de donner la minocycline à une posologie de 100 à 200mg/j, car les résistances croisées sont rares dans ce cas.

Si le traitement se prolonge au-delà de deux mois, même avec un antibiotique systémique, il faut donner du peroxyde de benzoyle pour réduire les

résistances. En cas de rechute, il faut accorder la préférence à l’antibiotique déjà administré et ne pas passer à un nouvel antibiotique.

Si le traitement a duré plus de 6 mois, 85% des patients présentent une contamination du nez par des germes Gram négatifs. [2; 63]

Cette résistance semble favorisée par la durée et la mauvaise compliance du traitement, l'utilisation d'antibiotiques différents et séquentiels favorisant l'émergence de souches résistantes, le portage de plusieurs souches de Propionibacterium acnés différentes par un même patient.

L'efficacité des antibiotiques oraux dans le traitement de l'acné, en particulier des cyclines de nouvelle génération, peut s'expliquer par leur activité anti-¬inflammatoire aussi importante que leur activité antibactérienne [3, 86].

II.2.2.1. Risque des résistances bactériennes

 Survenue d'une complication infectieuse due à Propionibacterium acnes, comme une septicémie, une infection de shunts cérébro-spinaux [102], survenue de folliculite à gram négatif [2].

 On pourra aussi s'intéresser aux rechutes cliniques de l'acné liées à ces résistances bactériennes. Enfin, qu'en est-il de la relation entre résistance s bactériennes aux cyclines ou aux macrolides et échecs thérapeutiques, la littérature ne permettant pas encore aujourd'hui de trancher cette Question [33,68].

D'un point de vue plus général, l'administration d'antibiotique par voie orale, à des posologies faibles, sur des durées prolongées (situation propice au développement de souches bactériennes résistantes) peut aboutir à la survenue de

résistances bactériennes d'autres souches, qu'elles appartiennent à la flore ORL ou à la flore digestive [53].

II.2.2.2. En conclusion

L'antibiothérapie est une des composantes essentielles du traitement de l'acné, mais telle qu'elle est pratiquée, avec des faibles doses administrées de façon prolongée, elle échappe aux règles générales d'administration des antibiotiques telles qu'elles ont été définies par l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale dans ses recommandations intitulées «le Bon Usage des Antibiotiques» publiées en 1996.

La prescription d'antibiotique par voie orale ne doit don c être proposée que, lorsqu'elle est vraiment nécessaire, pendant le temps minimum utile, au moins 3 à 6 mois, en proscrivant la prescription dans le même temps d'un antibiotique local et oral différent. Elle s'associe souvent à la prescription concomitant e d'un très bon anti-inflammatoire local :

 Le peroxyde de benzoyle afin d’augmenter l’efficacité sur les lésions inflammatoires et de limiter l’apparition de résistances bactériennes ;

 soit un rétinoïde local afin d’améliorer l’efficacité sur les lésions rétentionnelles, et également sur les lésions inflammatoires pour l’adapalène ;

 soit l’association des deux.

En cas de nécessité, represcrire le même antibiotique à moins qu'il ne soit plus efficace, et prescrire, entre les cures d'antibiotiques oraux, du peroxyde de benzoyle au moins 5 j/7 pour éliminer les souches résistantes qui pourraient persister sur la peau.