Deuxième partie : Prise en charge
II. Différentes stratégies thérapeutiques
2. Approche recommandée pour la thérapie initiale
2.1. Traitement initial chez les patients éligibles à l’autogreffe de CSP À l'heure actuelle, l'éligibilité à la transplantation est guidée par l'âge biologique, l'état
des performances et les comorbidités. Le groupe de travail international sur le myélome a introduit un score de fragilité mais s'est principalement concentré sur les patients âgés. Un groupe allemand a récemment validé un indice de comorbidité du myélome révisé chez une grande série de patients atteints de MM comme un instrument de pronostic valable qui pourrait être considéré comme partie intégrante du développement d'une thérapie individualisée et adaptée au risque [144].
a. Induction
En règle générale, les patients sont traités par environ 3 à 4 cycles de thérapie d'induction avant la récolte des cellules souches. Après la récolte, les patients peuvent soit subir une autogreffe de CSP de première ligne, soit reprendre le traitement d'induction en retardant l’autogreffe jusqu'à la première rechute. [56] Le but de la thérapie d'induction est de réduire la charge du myélome, d'améliorer les symptômes et de réussir le recueil des cellules souches. Les patients candidats à une transplantation ne doivent pas recevoir d'induction prolongée (>4-6 cycles) afin de préserver les cellules souches [142].
Il existe de nombreuses options pour le traitement initial, et les schémas thérapeutiques les plus courants sont décrits ci-dessous. Ces régimes peuvent également être utilisés au moment de la rechute. En général, le régime à faible dose de Dexaméthasone (40 mg une fois par semaine) est préféré dans tous les régimes pour minimiser la toxicité. [56] De même, la neurotoxicité du Bortézomib peut être considérablement diminuée en administrant du Bortézomib une fois par semaine au lieu de deux fois par semaine, et en administrant le médicament par voie sous-cutanée au lieu de la voie intraveineuse [145].
L’association d’un inhibiteur de protéasome, un immunomodulateur, et un corticoïde (souvent Bortézomib-Thalidomide /Lénalidomide-Dexaméthasone VTD/ VRD est maintenant le traitement standard car il est plus efficace que le classique triplet "VAD" (Vincristine, Doxorubicine et Dexaméthasone).
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Le remplacement du Thalidomide par le Lénalidomide dans le schéma VTD a été évalué dans le but d'augmenter l'efficacité et de réduire la toxicité. Si le Lénalidomide n'est pas disponible pour un traitement initial ou en présence d'une insuffisance rénale aiguë, d'autres schémas thérapeutiques contenant du Bortézomib tels que le Bortézomib-Thalidomide-Dexaméthasone (VTd) ou le Bortézomib-Cyclophosphamide-Dexaméthasone (VCd) peuvent être utilisés à la place de VRd.
D'autres alternatives possibles :
Lénalidomide-Dexaméthasone à faible dose (Rd) Actuellement Rd est recommandé principalement pour les patients qui ne peuvent pas tolérer un régime de triplet en raison de l'âge avancé, du mauvais état de performance ou des comorbidités.
Carfilzomib-Lénalidomide-Dexaméthasone (KRd) est recommandé Chez les patients à haut risque[56].
Les combinaisons de quatre médicaments, telles que le Bortézomib, la Dexaméthasone, le Lénalidomide ou le Cyclophosphamide, n'ont montré aucun avantage significatif par rapport aux triplets. De plus ces régimes sont associés à une fréquence plus élevée d'effets indésirables graves. Cependant, avec l'introduction des AcMs, la porte s'est ouverte à l'utilisation de combinaisons de 4 médicaments ; la combinaison VTD plus le Daratumumab s'est révélée faisable dans une cohorte de 11 patients, et elle est testée dans un essai de phase 3 et comparée à la VTD seule. Le Panobinostat a également été ajouté à la VRD, et les résultats préliminaires suggèrent qu'il est sûr et efficace [144].
Les Combinaisons multi-médicaments tels que VDT-PACE (Bortézomib, Dexaméthasone, Thalidomide, Cisplatine, Doxorubicine, Etoposide). Ces schémas sont particulièrement utiles chez les patients atteints d'une maladie agressive comme la leucémie plasmocytaire ou les plasmocytomes extramédullaires multiples [56].
Pour tous les patients éligibles à l’autogreffe de CSP, les cellules souches doivent être collectées dans les 6 mois suivant le début du traitement, en particulier en cas d'exposition au Lénalidomide.
95 b. Mobilisation des cellules souches
La récolte directe de cellules souches de la moelle osseuse est rarement effectuée pour l’autogreffe, la mobilisation des cellules CD34+ depuis la moelle osseuse vers le sang périphérique étant le principal moyen de la collecte des CSP hématopoïétiques. Cette mobilisation peut être réalisée par l'utilisation du facteur de croissance seul (G-CSF) (Granulocyte-Colony Stimulating Factor), du facteur de croissance en combinaison avec la chimiothérapie cytotoxique "chimiomobilisation" ou du facteur de croissance en combinaison avec le Plérixafor [146].
c. Recueil de cellules souches :
les cellules souches sont filtrées à partir du sang, plusieurs semaines avant la greffe, par cytaphérèse Elles sont immédiatement congelées jusqu'au jour de la greffe [147].
Le nombre minimum de cellules souches du sang périphérique requis pour une autogreffe de CSP est de 2 × 106 cellules CD34 + / kg tandis que 3 à 5 × 106 Les cellules CD34 + / kg sont idéales.
Une tentative de collecte de cellules souches pour au moins deux autogreffes devrait être envisagée chez tous les patients éligibles à l’autogreffe [146].
d. Intensification et autogreffe
Une fois que les cellules souches sont prélevées et conservées, le patient est prêt à recevoir un traitement d’intensification à base du Melphalan à hautes doses 140 à 200 mg/m 2, qui détruit non seulement les cellules cancéreuses mais aussi certaines cellules saines. L’aplasie iatrogène induite par le Melphalan est corrigée après la chimiothérapie par l’autogreffe de cellules souches recueillies préalablement.
La greffe :les cellules souches, une fois décongelées, sont injectées au patient par voie intraveineuse. Elles peuvent alors produire de nouvelles cellules saines en quelques semaines [147].
Chez certains patients présentant une maladie à haut risque et un bon état de performance, une deuxième greffe dans les 6 mois suivant la première doit être envisagée [146].
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Figure 21 : Etapes de l'autogreffe de SCP [148].
Allogreffe de moelle osseuse
Ce n’est pas un traitement de première intention mais elle permet de guérir du MM. Cette technique de traitement est réservée aux patients de moins de 55 ans ayant un donneur HLA identique, elle est très lourde et n’est pas exempte de complications.
L’interféron alpha-2, utilisé en traitement d’entretien (à la dose de 3 millions 3 fois par semaine) après l’obtention d’un plateau par chimiothérapie, permettrait de prolonger la durée sans rechute [59].
e. Consolidation
La consolidation consiste en l'administration d'une thérapie de courte durée, généralement avec le même schéma donné lors de l'induction, avant de commencer l'entretien à long terme.
L’objectif d’un traitement de consolidation après une autogreffe de CSP est d’améliorer encore la réponse au traitement en augmentant la profondeur de la réponse obtenue après autogreffe [59].
97 f. Thérapie d'entretien
Un traitement d'entretien est indiqué après l’autogreffe de CSP. Un traitement d'entretien doit également être envisagé après l'achèvement de 8 à 12 cycles de traitement initial chez les patients traités non éligibles à l’autogreffe. Actuellement le Lénalidomide à la dose de 10 mg/J 21 sur 28 jours pendant 2 ans (26 cycles) est la norme de soins pour le traitement d'entretien pour la plupart des patients [56, 59]. mais il pourrait connaître des évolutions avec la possibilité dans le futur de prescrire l'Ixazomib, avant le recours probable dans les années à venir à des traitements combinés [42].