Présentation de la maladie du myélome multiple
II. Signes cliniques
3. Anomalies des protéines sériques 1. Vitesse de sédimentation
La Vitesse de sédimentation est très augmentée (>100 mm) dans 85 % des cas du fait de l'immunoglobuline et de l'anémie. Hors contexte infectieux ou inflammatoire avéré, une VS augmentée doit faire évoquer le diagnostic de gammapathie monoclonale et faire compléter le bilan en ce sens. Parfois, la VS est normale, ou peu augmentée, dans le cas d’un MM à chaines légères, non excrétant ou lorsque la protéine monoclonale précipite à basse température (cryoglobuline), dans ce cas la mesure de VS dans le suivi des patients n’a aucun intérêt.[18]
3.2. Protides totaux
Du fait de l'accumulation des immunoglobulines, le taux sérique des protides totaux est souvent augmenté (hyperprotidémie) au-dessus de 80 g/l, sauf s'il s'agit d'un myélome avec une protéinurie de Bence-Jones [3].
3.3. Electrophorèse des protéines sériques
Dans 80 % des cas, l'EPS met en évidence un pic à base étroite correspondant à la présence d'une protéine d'aspect monoclonale dans la zone des gammaglobulines, des β-globulines (isotypes IgA, IgM), et très rarement des α2-β-globulines (figure 3) [18].
La détection d'un composant monoclonal (M) est le facteur biologique le plus caractéristique de la MM. Bien que la quantité de composant M ait été fréquemment utilisée pour le diagnostic différentiel de la MM et de la MGUS (cette dernière a une valeur <3 g/dl), ce n'est pas un paramètre qui peut être utilisé exclusivement, puisque de nombreux patients atteints de MM présentent une valeur inférieure à 3 g/dl. En outre, le composant M est le marqueur le plus largement utilisé pour surveiller l'évolution de la maladie. Les études sur les
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protéines sériques fournissent des informations non seulement sur le composant M mais aussi sur le niveau des Igs polyclonales, qui sont généralement déprimés dans le MM (hypogammaglobulinémie en général sévère, inférieure à 3 g/l), et le niveau d'albumine, où une diminution est associée avec un pronostic défavorable [23].
L’absence de pic à l’EPS n’élimine pas le diagnostic du MM puisque il peut s’agir d’un MM à chaines légères, d’un myélome non sécrétant ou un MM à IgD, dans ce cas la seule anomalie sérique pouvant être détectée est une hypogammaglobulinémie sévère (figure 3) [18].
La mise en évidence d’une anomalie d’aspect monoclonal à l’électrophorèse doit conduire :
À son identification immunologique qui permettra d’en confirmer le caractère monoclonal,
Et à l’estimation de la concentration du composant monoclonal par l’intégration du ou des pics électrophorétiques.
Deux techniques permettent de caractériser un composant monoclonal : l’immunofixation et l’immunotypage (ou immunosoustraction) [24].
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3.4. Immunofixation (ou immunoélectrophorèse) des protéines sériques
L’immunofixation est la technique de référence pour l’identification du composant monoclonal. Elle permet de caractériser simultanément l’isotype de chaîne lourde et l’isotype de chaîne légère associée ou non à la chaîne lourde [24].Environ 65 % des myélomes multiples sont d'isotype IgG, 15 % d'isotype IgA, 15 % de type urinaire pur (à chaînes légères) et les 5 % restants sont constitués de variants rares (non sécrétants, IgD, IgM, IgE). La classe de chaîne légère, indépendamment de l'isotype, est de nature κ dans deux tiers des cas et λ dans un tiers des cas [18].
3.5. Immunotypage (ou immunosoustraction) des protéines sériques
L’immunotypage peut constituer une alternative à l’immunofixation dès lors qu’un pic d’aspect monoclonal est visible à l’électrophorèse ; dans le cas contraire, l’immunofixation doit être préférée.L’immunotypage ne permet pas toujours de mettre en évidence des CLL monoclonales circulantes associées à l’Ig monoclonale.
L’immunotypage ne permet pas la caractérisation des IgD et des IgE car les antisérums nécessaires ne sont pas disponibles [24].
3.6. Dosage des chaînes légères libres
Le dosage des CLL sériques est très utile en cas de MM à chaîne légère et de myélome non sécrétant. Il sert également à déterminer le risque de progression d’une MGUS ou d’un MM asymptomatique par le calcul du « Free light chain ratio ». En effet, plus la différence entre les CLL kappa et lambda est grande, plus le risque d’évolution en MM est haute [16].
3.7. Dosage pondéral des immunoglobulines sériques
Le dosage des différentes immunoglobulines est réalisé par néphélométrie quantitative. Celui-ci permet de confirmer l’hypogammaglobulinémie polyclonale. Mais cette méthode reste toutefois imprécise. Celle-ci ne peut pas servir au diagnostic d'un MM et vient en complément après une électrophorèse et une immunofixation des protéines sériques [25].
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4. Anomalies des protéines urinaires
L’analyse des urines doit être faite sur une récolte de 24h.
4.1. L'électrophorèse et l'immunofixation
L'électrophorèse des protéines urinaires (EPU) met en évidence dans 90 % des cas une protéinurie dite protéinurie de Bence-Jones, constituée d'une seule chaîne légère d'Ig, elle correspond a une protéine thermosoluble qui précipite à 56 °C et se redissout à 100 °C. Il s'agit d'une conséquence d'un excès de synthèse de chaînes légères monoclonales par rapport aux chaines lourdes.
L’immunofixation permet de préciser le type κ ou λ des chaînes légères retrouvées dans les urines. Les lourdes n'étant retrouvées que de façon exceptionnelle compte tenu de leur poids moléculaire.
4.2. Protéinurie totale
Une détermination de la protéinurie totale est également recommandée. Car le myélome peut être confondu avec une amylose AL primitive, ou peut aussi être compliqué d'une autre maladie de dépôts d'immunoglobuline (LCDD, HCDD, LHCDD). Contrairement au MM ces affections sont généralement associées à une atteinte rénale de type glomérulaire, marquée par la présence possible de protéinurie de Bence-Jones, mais surtout par une albuminurie supérieure à 1 g/24 heures.
Nous rappelons ici, que l'atteinte rénale dans le myélome est toujours de type tubulaire, marquée par une protéinurie essentiellement de type Bence-Jones, et s'il existe une albuminurie, elle est minime. La mesure précise de la composante chaîne légère de l'Ig monoclonale est aujourd'hui réalisée avec le test dit du dosage sérique des CLL, test recommandé pour le suivi dans la prise en charge des myélomes multiples à chaînes légères et des myélomes multiples non ou peu excrétant.
Les EPS (et EPU) et CLL sont des éléments très importants du suivi thérapeutique. Il est en revanche totalement inutile en routine de multiplier les immunofixations, l'isotype de la protéine monoclonale ne se modifiant pas au cours de l'évolution, de même pour le dosage pondéral.
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Le contrôle de l'immunofixation n'a de sens que pour confirmer une réponse complète et si changement d'isotype lors de la rechute. Il est très important de préciser aux laboratoires l'existence connue de la gammapathie monoclonale [3, 17].
5. Hypercalcémie
L’hypercalcémie est une circonstance de diagnostic de MM dans près de 20 % des cas. Elle n’est pas un critère de mauvais pronostic en soit car seulement de très rares patients ont un pronostic vital réellement mis en jeu par cette complication mais elle induit une déshydratation par syndrome polyuropolydipsique et une insuffisance rénale à long terme. Plusieurs mécanismes en expliquent la survenue. Le principal est l’hyperostéoclastose induite localement par les cellules myélomateuses, via une production cytokinique telle que RANKL, TNF, MIP-1, DKK1. À moindre mesure, la baisse du débit de filtration glomérulaire et l’augmentation de la résorption tubulaire du calcium ainsi que la diminution de l’activité ostéoblastique participent aussi à la survenue d’une hypercalcémie [14].
Lors de l’interprétation biologique de la calcémie, il est nécessaire de tenir compte du taux sérique d'albumine. En cas d'hypoalbuminémie, il faut calculer selon la formule suivante la calcémie corrigée, meilleur reflet de la fraction libre active.
[Ca « corrigé » (mmol/L) = Ca mesuré (mmol/L) + 0,020 ou 0,025 (40 – albumine (g/L))] [26].
On parle d’hypercalcémie quand le taux est ≥ 2,75 mmol/L.
6. Autres éléments biologiques du bilan initial
Ils ont pour but :
De rechercher une complication : état de la fonction rénale par dosage de la créatinine sérique et calcul de la clairance de la créatinine, dosage de la calcémie pour dépister l'hypercalcémie, ces deux paramètres seront très régulièrement réévalués dans le suivi des patients ;
D'apprécier le pronostic (tableau III) : les dosages de la β2-microglobuline sérique (β2m) (et de l'albumine sérique) et des LDH sériques sont indispensables ;
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De façon rare, d'observer des troubles de l'hémostase (manifestations hémorragiques avec syndrome d'hyperviscosité générant une thrombopathie fonctionnelle, exceptionnellement des troubles de coagulation) [18].