Présentation de la maladie du myélome multiple
II. Signes cliniques
8. Critères diagnostiques
8.1. Critères diagnostics de l'International Myeloma Working Group
Selon les critères de l'IMWG, la définition du MM, ce terme renvoyant à des patients éligibles au traitement, repose sur la présence d'une plasmocytose médullaire clonale ≥ 10 % (ou plasmocytome osseux ou extramédullaire prouvé histologiquement) et au moins un des critères suivants : Atteinte pouvant être attribuée à la prolifération plasmocytaire (critères dits CRAB, acronyme pour Calcemia-Renal Anemia- Bone) :
Hypercalcémie : calcium sérique > 0,25 mmol/L (> 1 mg/ dL) au dessus de la limite supérieure de la normale ou > 2,75 mmol/L (> 11 mg/dL),
Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min ou créatinine sérique > 177 mmol/L (> 2 mg/dL),
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Anémie : hémoglobine < 10 g/dL ou > 2 g/dL sous la limite inférieure de la normale, Lésions osseuses : au moins une lésion ostéolytique présente sur les radiographies du squelette, le Scanner ou TEP (tomographie à émission de positons) -Scanner ;
Auxquels ont été ajoutés depuis 2014 trois nouveaux critères : Pourcentage de plasmocytes médullaires ≥ 60 %,
Ratio de chaînes légères libres du sérum ≥ 100 (défini par le test Binding Site, la chaîne légère libre affectée devant être ≥ 100 mg/L),
Au moins une lésion focale à l'IRM (d'une taille d'au moins 5 mm).
On distingue cette entité des MM indolents ou asymptomatiques (ou Smouldering Multiple Myeloma – SMM – des auteurs anglo-saxons) et des dysglobulinémies monoclonales de signification indéterminée – MGUS – communément appelées bénignes ou d'apparence bénigne), dont les définitions sont données dans le tableau I [34].
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Tableau I : Définition des principales dysglobulinémies monoclonales selon l'IMWG [32, 33].
Désordre Définition de la maladie
MGUS
Les 3 critères doivent être remplis :
Protéine monoclonale sérique <3gm / dL
Infiltration plasmocytaire (lymphoplasmocytaire en cas IgM) de la moelle osseuse <10%
Absence de lésions des organes terminaux telles que l'hypercalcémie, l'insuffisance rénale, l'anémie et les lésions osseuses (CRAB) qui peuvent être attribuées au trouble prolifératif des plasmocytes.
Myélome multiple asymptomatique (indolent)
Les deux critères doivent être remplis :
Protéine monoclonale sérique (IgG ou IgA) ≥3gm / dL, ou protéine monoclonale urinaire ≥500 mg par 24h et / ou plasmocytes de la moelle osseuse clonale 10–60%
Absence d'événements définissant le myélome
Myélome multiple
Les deux critères doivent être remplis :
Plasmocytose médullaire clonale ≥ 10% ou
plasmocytome osseux ou extramédullaire prouvé par biopsie.
Un ou plusieurs des événements définissant le myélome:
Preuve de dommages aux organes terminaux qui peuvent être attribués au trouble prolifératif sous-jacent des plasmocytes, en particulier : les critères CRAB.
Pourcentage de cellules plasmatiques de la moelle osseuse clonale ≥60%.
Ratio de chaînes légères libres du sérum ≥ 100 > 1. lésions focales sur les études d'imagerie par
résonance magnétique (IRM) (au moins 5 mm).
Plasmocytome solitaire
Les 4 critères doivent être remplis
Lésion solitaire prouvée par biopsie des os ou des tissus mous avec évidence de plasmocytes clonaux
Moelle osseuse normale sans signes de plasmocytes clonaux
Examen squelettique normal et IRM (ou TDM) de la colonne vertébrale et du bassin (à l'exception de la lésion solitaire primaire)
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9. Différentes formes de myélome multiple
9.1. Myélome multiple symptomatique
Il se caractérise par une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %, un pic monoclonal supérieur à 30 g/l et l’existence d’au moins un critère CRAB, condition nécessaire pour entreprendre un traitement.
9.2. Myélome multiple indolent (ou asymptomatique)
Il se caractérise par un pic monoclonal supérieur à 30 g/l, une plasmocytose médullaire supérieure à 10 % mais aucun signe d’activité selon les critères CRAB. Le taux de transformation en MM symptomatique est de 10 % par an les cinq premières années, 3 % par an les cinq années suivantes, puis 1 % à 2 % par an la décennie suivante. L’IMWG a recommandé pour ces patients la réalisation d’une EPS de contrôle à 3 mois du diagnostic, puis tous les 4 à 6 mois [11].
9.3. Formes selon l'immunoglobuline monoclonale
9.3.1. Myélome non excrétant ou non sécrétantLe myélome non excrétant ou non sécrétant est rare ; il se caractérise par des lésions osseuses et une plasmocytose médullaire sans composant monoclonal sanguin ou urinaire. Le diagnostic est réalisé sur la biopsie [11].
9.3.2. Myélome à chaînes légères
Le myélome à chaînes légères (10 % à 20 % des myélomes) se caractérise par une VS normale, une hypogammaglobulinémie et l’absence de pic monoclonal à l’électrophorèse. L’immunofixation et surtout la recherche de chaines légères dans le sérum font le diagnostic. La chaîne légère est entièrement filtrée par le rein et se retrouve dans les urines sous la forme d’une protéinurie de Bence- Jones. L’atteinte rénale est plus importante [9, 11].
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9.3.3. Myélome multiple IgD
Les myélomes multiples IgD (2 % des cas) sont presque toujours de type λ, avec sécrétion importante de chaînes légères, ce qui explique une présentation fréquente avec insuffisance rénale, qui en fait le mauvais pronostic.
9.3.4. Formes très rares
Les myélomes multiples à IgM, à IgE et les Myélomes biclonaux sont exceptionnels. L'Ig monoclonale, parfois, précipite à basse température (cryoglobuline). Il faut, néanmoins, faire attention car le prétendu myélome à IgM est dans plus de 90 % des cas, une maladie de Waldenström avec présentation avec excès de plasmocytes [18].
9.4. Plasmocytome solitaire
On regroupe sous ce terme les plasmocytomes osseux et extraosseux. Le plasmocytome localisé osseux est rare. Il se présente sous la forme d’une lésion le plus souvent lytique, trabéculaire, accompagnée dans la moitié des cas d’une Ig monoclonale en faible quantité. La lésion siège au bassin, aux os longs ou au rachis sous la forme d’une lacune entourée d’une ostéosclérose. Il n’existe pas d’infiltration médullaire et le diagnostic repose sur la biopsie de la lésion. La radiothérapie permet la guérison totale. Cependant, dans 50 % à 60 % des cas survient ultérieurement une dissémination sous forme d’un MM. Le risque de transformation est plus élevé dans le cas de plasmocytome osseux. La moelle n’est pas le seul site de la prolifération plasmocytaire. Le plasmocytome extraosseux peut être isolé, tous les organes peuvent être touchés. Lorsque la tumeur plasmocytaire extraosseuse est isolée, les récidives sont exceptionnelles après radiothérapie et l’évolution vers le MM est rare [11].
9.5. Leucémie à plasmocytes
Elle est définie par un chiffre absolu de plasmocytes sanguins supérieur à 2000/mm3 ; elle peut correspondre à l’évolution terminale d’un myélome connu ou survenir d’emblée. La survie moyenne est de 6 mois. La leucémie à plasmocytes réalise un tableau de leucémie aiguë avec :
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• présence de signes généraux, fièvre ;
• plasmocytose circulante supérieure ou égale à 20 % [11].
9.6. POEMS syndrome
Le POEMS syndrome est caractérisé par la combinaison d’une polyneuropathie sensitivomotrice, d’une organomégalie (hépatosplénomégalie), d’une atteinte endocrinienne, de la présence d’un composant monoclonal (IgA ou IgG et de chaînes légères lambda) et d’une atteinte cutanée. Les lésions osseuses sont quasi constantes mais à la différence du myélome, celles-ci sont habituellement condensantes, sous forme de plasmocytomes [14].