TRAITEMENT MEDICAL

Le recours à la chimiothérapie antiparasitaire est expliqué par le fait qu’elle représente avant tout un outil non invasif et une alternative généralement moins conditionnée par le statut du patient que la chirurgie.

Chez l’homme, la première utilisation avec succès des dérivés benzimidazolés n’avait eu lieu qu’en 1977. le traitement chirurgical était jusqu’à ce temps la seule option thérapeutique en matière de traitement de la maladie hydatique.[154]

1.1. OBJECTIFS

L’un des principaux objectifs du traitement médical en matière d’hydatidose péritonéale est la prévention des récidives post-opératoires ainsi que la lutte contre la survenue d’une hydatidose péritonéale secondaire difficile à guérir.[73]

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La mise en place et le développement du traitement médical de la maladie hydatique présente d’innombrables avantages essentiellement pour les raisons suivantes :

- L’hydatidose péritonéale à Echinococcus Granulosus est considérée comme pathologie

bénigne à évolution lente. Le recours à la chimiothérapie antiparasitaire et donc loins d’être suceptible de retarder une éventuelle indication chirurgicale, et cette dernière revêt rarement un caractère urgent.

- Le chirurgien se trouve pas mal de fois confronté à diverses contraintes ou

contre-indications temporaires ou définitives qu’elles soient liées au terrain fragile de certains patients ou d’ordre anatomique (lié au siège de certaines lésions d’accès difficile), voire même d’ordre purement logistique (longues listes d’attente dans les hôpitaux des pays endémiques). 


- La chirurgie curative, surtout en ce qui concerne l’hydatidose péritonéale, n’est pas

toujours envisageable. Sans oublier les aléas et risques qui l’accompagnent avec une mortalité opératoire non nulle, majorée lors de la deuxième et troisième 
intervention en cas de récidives.
[155]

1.2. PRINCIPES

- Le traitement médical a l’obligation de présenter le potentiel d’arrêter manifestement la

progression de la maladie et diminuer le risque métastatique.

- Il doit pouvoir arrêter l’évolution d’une maladie connue active, et entraîner ainsi la

régression clinique, radiologique et biologique.

- L’objectif minimal à atteindre ; à défaut d’une cure médicale radicale de la maladie ; est

de pouvoir arrêter définitivement l’évolution des lésions au-dessus de toute alternative chirurgicale.

96 1.3. MEDICAMENTS UTILISÉS

Depuis la découverte du thiabendazole en 1961 (actuellement non commercialisé), plusieurs dérivés benzimidazolés, représentés par l’Albendazole, le Mebendazole, le Flubendazole et le Praziquantel ont été développés et sont devenus un remède incontournable des maladies helminthiques.

Les benzimidazoles agissent essentiellement contre la forme larvaire en particulier sur le scolex et pour certains sur la membrane dont la perméabilité se trouve diminuée. [156]

1.3.1. L’Albendazole : C₁₂H₁₅N₃O₂S

L’albendazole représente un traitement de choix en matière de chimiothérapie antihelminthique, en particulier du kyste hydatique. C’est un antiparasitaire de la famille carbamate de benzimidazole qui agit sur le cytosquelette des helminthes en inhibant la polymérisation des tubulines et leur incorporation dans les microtubules, bloquant ainsi l'absorption du glucose par les parasites et entrainant leur mort. [128]

L’albendazole est aussi aisément absorbé et le taux sérique de son métabolite actif, le sulfoxyde d’Albendazole, est 100 fois supérieur à celui du Mebendazole, d’où sa concentration intra kystique élevée. Ce qui lui confère une efficacité supérieure à celle des autres dérivés. [157

L'effet de l’albendazole est principalement marqué par la disparition du kyste hydatique sans récidives, ou par une réduction significative (au moins supérieure à 25%) de sa taille initiale avec augmentation de la densité de son contenu.[158]

Plusieurs études avaient démontré qu’un avec un recul d’un an, le traitement résulte en une guérison dans 30% des cas et une amélioration dans 40 à 50% des cas.
Le taux de réponse à l’albendazole étant donc d’environ 80%.[153]

Benjamaa et al. avaient évalué la réponse thérapeutique de l’albendazole chez 22 patients atteint de kystes hydatiques dans différentes localisations. Les résultats étaient une guérison complète chez 1 patient et nette amélioration chez les 21 autres.[154]

Une autre étude dans le même sens menée par Sciarrino et al. auprès de 56 patients traités par l’albendazole à la dose 10 à 12 mg/kg/j pendant 8 semaines; avait suivi l’évolution

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échographique de 71 KH abdominaux recensés chez ces derniers. Les résultats étaient satisfaisants avec une disparition de 10% des KH, une regréssion de 76%, tandis que 14% des KH étaient restés inchangés.[159]

Sur une autre série de 253 patients traités par des cures d’albendazole à dose de 800 mg/j pendant 2 semaines par mois, Horton avait pu obtenir un taux de réponse de 80%. Chez les patients ayant bénéficiés d’une chirurgie secondaire après traitement médical : 90% des kystes étaient stériles.[153]

Modes d’administration et posologie :

Dans l’hydatidose, la posologie recommandée actuellement par plusieurs auteurs [128,153,158] est de 10 à 15 mg/kg/j en 2 prises ou à la dose d’un comprimé à 400 mg matin et soir au cours des repas (L’Albendazole étant commercialisé sous forme de comprimés sécables de 400 mg ou de suspension buvable de 10 ml à 4%) selon deux protocoles :

- le premier comporte des cures répétées de 4 semaines (28j) commencées précocement

en post-opératoire et avec des fenêtres thérapeutiques de 15 jours entre les cures.[153]

- le 2ème comporte une administration continue sans intervalle libre pendant 3 mois.

[128]

Approuvé par l’OMS et soutenu par plusieurs auteurs, ce deuxième protocole est jugé supérieur à celui des cures intermittentes que cela soit en terme d’efficacité ou de tolérance.[154]

Selon Smego et al. : le délai nécessaire afin de pouvoir juger de l’efficacité du traitement médical devrait être supérieur à 12 mois.[158] Et l’évaluation du taux de récidive selon l’expérience de Morris (estimé à 22,7%) nécessite une surveillance prolongée.[160]

La surveillance de l’efficacité du traitement médical repose essentiellement sur l’échographie, la tomodensitométrie et parfois sur la sérologie.[153] Toutefois, les facteurs prédictifs de réponse au traitement médical (représentés dans la littérature par l’âge des patients, la taille des kystes et la durée d’exposition au médicament) sont aujourd’hui encore insuffisemment étudiés. Le traitement médical en particulier à base d’Albendazole, représente la meilleure option thérapeutique surtout en cas de localisations disséminées et/ou multiples. [158]

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 Effets indésirables : [132,152]

- Mineurs : nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, vertiges, douleurs abdominales.[154]

- Rares : une hyperthermie et rashs cutanés au début du traitement. Une alopécie pourrait aussi se manifester dans 2 à 5%.[154,161]

- Douleurs abdominales : pouvant prêter à confusion en faisant évoquer une éventuelle complication (fissuration d’un kyste hydatique abdominal…).

- Une toxicité hépatique : rapportée dans 15% des cas, elle se manifeste principalement par une cytolyse hépatique avec un taux de transaminases dépassant habituellement les 300 UI/L. elle impose l’arrêt du traitement.[162]

- Une toxicité médullaire : thrombopènie et/ou leucopènie dans 1,2% des cas.[161,163] Malgrès la réversibilité de ces effets à l’arrêt du traitement, la toxicité hépatique et médullaire de l’albendazole a incité plusieurs auteurs à préconiser une surveillance hépatique et hématologique rapprochée par un bilan hépatique et hémogramme chaque deux semaines au début pendant un mois puis une fois par mois pendant toute la durée du traitement. Toute élevation des transaminases à moins de trois fois la normale devrait inciter à diminuer les doses de moitié, si cette augmentation dépasse trois fois la normale, le traitement doit être interrompu.

 Contre-indications :

- Grossesse (au cours du premier trimestre) et enfants de moins de 3 ans. - Kystes hydatiques avec risque important de rupture.

- Hépatopathie chronique et diverses affections médullaires.

1.3.2. Le Mebendazole : C₁₆H₁₃N₃O₃

Le Mebendazole, actuellement abandonné en faveur de l’Albendazole, était le premier dérivé benzimidazolé à être utilisé dans le traitement de la maladie hydatique.[80,164]

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Son efficacité est jugée moindre par rapport à celle de l’albendazole, du point que son action sur les larves d’Echinococcus Granulosus est conditionnée par l’utilisation prolongée de fortes doses en raison de sa mauvaise biodisponibilité. Il est généralement prescrit à une dose de 40 à 50 mg/kg/j en 3 prises.[158,165]

Le Mebendazole a une bonne tolérance, et son principal effet indésirable est représenté essentiellement par le risque de toxicité hépatique.[158]

1.3.3. Le flubendazole : C₁₆H₁₂FN₃O₃

Le Flubendazole ou Fluoromébendazole est un analogue du Mebendazole avec annexion d’une molécule de fluor qui a pour objectif de prévenir sa tératogénicité et son embryotoxicité. Ses propriétés antiparasitaires sont similaires à celles du Mebendazole mais avec un spectre légèrement plus large.

Compte tenu de sa faible absorption digestive, le fluoromébendazole est administré a des doses plus importantes: 2g/j pendant plusieurs mois.[166]

1.3.4. Le Praziquantel : C₁₉H₂₄N₂O₂

Du fait de son action très faible sur la membrane germinative, cette molécule est connue essentiellement pour son utilisation en association avec l’Albendazole. Cette association thérapeutique à effet synergique potentialise l’action scolicide de ce dernier et offre de meilleures résultats.

Le Praziquantel est commercialisé sous forme de comprimé de 600 mg et est administré à la dose de 40mg/Kg pendant une semaine en préopératoire. [167]

1.4. INDICATIONS

Le traitement médical pourrait être prescrit à visée curative ou prophylactique. La durée et les modalités du traitement dépendent des indication. Ces derniers se discutent dans les circonstances suivantes :

100 1.4.1. En pré-opératoire

 Dans l’objectif de faciliter l’intervention chirurgicale, le traitement médical utilisé en pré-opératoire agit en s’attaquant à la membrane du kyste hydatique. Il modifie sa perméabilité, et entraine ainsi son affaissement par diminution de sa tension interne. [168]

 Le traitement médical en préopératoire permet aussi la stérilisation des kystes et ce afin de prévenir au maximum un éventuel ensemencement en per-opératoire (les précautions habituelles à visée scolicide en per-opératoire ne doivent bien évidemment pas être négligées.). [73,169]

 Finalement, ce traitement reste aussi indiqué dans les cas où, pour n’importe quel motif, il est nécessaire de reporter le jour de l’intervention.

Plusieurs auteurs rapportent l’impact spectaculaire de L’Albendazole dans la diminution du risque de dissémination péritonéale et de récidive. Il doit être administré 96 heures avant l’intervention à la dose de 15 mg/kg/j. [170]

1.4.2. En post-opératoire : [10,66,72,112]

Le traitement médical trouve aussi sa place comme complément de la chirurgie avec comme objectif la prévention d’une éventuelle greffe péritonéale secondaire par des kystes disséminés. Surtout en cas de :

 Suspicion de contamination per-opératoire.

 Intervention difficile.

En cas de situation imprévue (lorsque le diagnostique d’hydatidose n’est établi qu’en per-opératoire).

L’albendazole doit dans ce cas être prescrit dès que possible en post-opératoire, et continué pendant 3 à 6 mois en fonction des circonstances per-opératoires (kyste intact, rompu…)

101 1.4.3. Autres indications

Dans les cas suivants, une prise en charge thérapeutique à base de traitement médical unique peut être discutée :

Inopérabilité : Particulièrement lors des récidives ou récurrences importantes. Et dans le cas de kystes hydatiques multiples ou non abordables chirurgicalement.

 Contre-indication chirurgicale absolue : liée à l’état géneral du patient ainsi qu’aux d’éventuelles tares associées.

 Refus par le patient de l’intervention chirurgicale.