Apport de l’échographie et évolution des aspects morphologiques

L’échographie abdominale permet d’établir le diagnostic du KH de manière quasi pathognomonique dans les stades 2 et 3 de GHARBI. Le type 5 peut également être évocateur couplé aux arguments épidémiologiques. En revanche, les types 1 et 4 peuvent poser de réels problèmes en matière de diagnostics différentiels avec d’autres pathologies imposant la confrontation aux données cliniques et sérologiques. [89]

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L’échographie permet également de distinguer une éventuelle ascite et joue un rôle important dans le bilan d’extension. [66]

L’échodoppler abdominal ne montre jamais d’hypervascularisation in situ ou dans la paroi. En revanche, il évalue les rapports du KH avec les structures vasculaires avoisinantes (veines portes, hépatiques, cave inférieure) et permet ainsi de déceler d’une manière anticipée l’existence ou non de dilatations des voies biliaires intra- ou extrahépatiques. [89]

Devant une lésion de sonorité purement liquidienne à l’échographie abdominale, il convient de rechercher systèmatiquement un éventuel épaississement localisé de la paroi, isolé ou multiple, qui représenterait l’activité proligère du KH. Il en est de même du sable hydatique, repéré sous la forme de fins échos, mobiles et déclives, que l’échographie affirme au mieux.

La multiplicité des vésicules, initialement au contact intime avec la paroi du KH, forme un aspect décrit classiquement en « nid d’abeille » (type 3). Quand ces vésicules croissent en nombre, c’est leurs parois propres qui sont à l’origine d’images pseudotissulaires représentant ainsi un type 4 ou un type mixte 3-4. 


Dans les lésions ultimes les plus avançés sur le plan chronologique (type 5), la calcification du KH est responsable d’un cône d’ombre postérieur majeur bien visible à l’échographie mais qui ne permet pourtant pas l’étude de la lésion et nécessite donc la sollicitation d’autres techniques d’imagerie. 
[89]

80 2.2. TOMODENSITOMETRIE (TDM)

En matière d’hydatidose abdominale, la TDM a totalement révolutionné la prise en charge diagnostique lésionnelle et topographique, ainsi que thérapeutique. [66]

C’est devenu depuis son avènement, un examen complémentaire indispensable dès qu’une décision chirurgicale est indiquée. La TDM permet justement non seulement de confirmer la maladie mais aussi de fournir une cartographie lésionnelle très utile pour le chirurgien.

La TDM abdominale (en contraste spontané et/ou avec injection iodée intraveineuse) permet un diagnostic aisé et beaucoups plus précis que l’échographie du KH notamment en sa localisation péritonéale. [93,143]

Selon les diffèrents séries de cas décrits dans la littérature, la sensibilité de la TDM en matière de diagnostic positif d’hydatidose péritonéale est de l’ordre de 100% [63,71,72], tandis que sa fiabilité pour le diagnostic topographique varie entre 90 et 94,35% [66].

Les signes observés préalablement en échographie sont également retrouvés grâce au scanner : L’image liquidienne lorsqu’elle est homogène, a une densité proche de 0 Unité Hounsfield. Le diagnostic est évoqué devant la présence de petits épaississements pariétaux endokystiques, (figure.31.) et est confirmé par l’image pathognomonique en bande des membranes flottant dans le liquide hydatique (type 2). (figure.32.). Les vésicules endocavitaires (types 3) sont néanmoins parfois moins bien visibles qu’en échographie. (figure.33.)

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Figure 31 : TDM: Deux épaississements endokystiques focaux (non identifiés en échographie) en postéromédial faisant évoquer le diagnostic d’hydatidose. [89]

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Figure 32 : TDM: Image pathognomonique de membranes flottantes dans le liquide hydatique. [144]

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Figure 33 : TDM abdominale: Kystes hydatique multicloisonné (type III) du grand épiploon refoulant le colon droit [145]

Le type 4 de Gharbi en TDM, présente le même problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs solides qu’en échographie. Après injection iodée intraveineuse, aucun auteur n’a jamais rapporté l’existence d’une prise de contraste dans la paroi ou dans les cloisons des vésicules hydatiques, ce qui permet à priori d’écarter l’hypothèse d’une éventuelle tumeur kystique. [89]

C’est dans la mise en évidence des calcifications que la TDM se révèle indéniablement supérieure aux autres techniques d’imagerie. Par exemple, la détection d’une fine calcification pariétale, dans une lésion par ailleurs solide ou liquide, pourrait orienter précocèment vers une pathologie hydatique (Figure.34.).

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De même, lorsqu’il s’agit de lésions diffuses d’âges différents, la TDM permet d’orienter facilement vers l’hydatidose par la mise en évidence d’une éventuelle calcification d’une seule d’entre elles. [89]

Figure 34 : TDM: Paroi du KH discrètement calcifiée en latéral droit. [89]

Le diagnostic d’hydatidose péritonéale multiple (Figure.35.). est principalement évoqué sur l’existence de plusieurs lésions arrondies à contours réguliers, de densité liquidienne parfois cernées par un fin liseré calcifié. [140]

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Figure 35 : TDM abdominale: Multiples KH dans la cavité péritonéale. [146]

Malgrès son apport considèrable dans le diagnostic de la maladie hydatique, certains auteurs suggèrent de réserver le recours à la TDM aux cas où persiste un doute diagnostic et pour le suivi principalement afin de vérifier la présence d’une cavité résiduelle. Pour d’autres cependant, toute localisation péritonéale de l’hydatidose impose une exploration systèmatique par une TDM. [10]

La TDM offre une multitude d’avantages par rapport à l’échographie en matière d’hydatidose abdominale dont : [62,111]

– L’étude facile des KH partiellement ou totalement calcifiés.


– Le dénombrement aisé et fiable des kystes lors d’hydatidose multiple en particulier péritonéale.(Figure.36.)

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– L'exploration des KH dans les localisations difficiles à cerner en échographie, surtout en intra et rétro-péritonéales.


– Permettre une meilleure reconnaissance des aspects échographiques peu spécifiques, à savoir les types I et IV de la classification de Gharbi. [133]

– Elaborer un diagnostic topographique plus fiable par l’étude des rapports avec les vaisseaux et autres structures des voisinage (arbre urinaire, pédicule hépatique…) évitant d’autres explorations onéreuses tel : l’angiographie, l’urographie intraveineuse. 
..

– Aider à la recherche précoce des complications et des récidives, en particulier une éventuelle surinfection par la mise en évidence de gaz intra-kystique.
 Dans le cas d’une rupture aigue du KH dans le péritoine. La TDM appuie les données échographiques en objectivant une formation liquidienne hétérogène, contenant une structure dense, serpigineuse correspondant au kyste hydatique rompu et le plus souvent associée à un épanchement péritonéal. [147]

– Garantir une meilleure surveillance aussi bien postopératoire que chez les patients sous traitement médical.


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Figure 36 : TDM abdominale : Hydatidose péritonéale diffuse refoulant le tube digestif en arrière. [148]