INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS :

La PAIR est une méthode principalement recommandée aux femmes enceintes, aux enfants de plus de 3 ans ainsi qu’aux aux patients non opérables ou ceux refusant la chirurgie. Elle est aussi proposée en seconde intention chez les patients ne répondant pas au seul traitement médical.

Depuis quelques années, l’association PAIR-Albendazole constitue le traitement de première intention pour les kystes entre 3 et 10 cm type I ou II (type CE1 et CE3a) [3,17]. Les

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excellents résultats obtenus en utilisant cette technique ont aussi permis d’élargir les indications du traitement percutané aux gros kystes de plus de 10 cm, aux kystes difficilement drainables, à ceux qui ont tendance à récidiver de type III (CE2, CE3b) ainsi qu’à à certains kystes infectés. [152,174]

Ce traitement percutané est contre-indiquée chez les patients présentant des kystes calcifiés, ou ayant localisations inaccessibles ou à risque (kystes communiquants ou ouverts dans les voies biliaires, respiratoires, urinaires ou dans la cavité abdominale etc.).[175]

La PAIR présente l'avantage d'offrir une approche thérapeutique minimalement invasive, une réduction du risque lié à la chirurgie et de la durée d'hospitalisation ainsi que la garantie d’une meilleure efficacité de la chimiothérapie. Elle s'accompagne néanmoins d'un risque non négligeable de choc anaphylactique, d'échinochoccose secondaire (liée à un déversement de protoscolex), de cholangite chimiques, de fistules biliaires et d'une toxicité systémique d'un agent scolicide. [175]

2.2. LA TECHNIQUE : [35,171]

La PAIR doit être réalisée par des équipes rodées en matière de radiologie interventionnelle et traitements instrumentaux. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, et doit être envisagée dans une structure dotée d’un monitorage des constantes vitales, en la présence obligatoire d’un médecin anesthésiste-réanimateur (risques de choc anaphylactique nécessitant des manœuvres de ressuscitation, de conversion en anesthésie générale), et avec un chirurgien et un bloc opératoire disponibles (éventuelle complication nécessitant une intervention chirurgicale imminente). Au décours du geste, une courte hospitalisation avec surveillance pendant 24 heures est nécessaire. [171]

Un traitement médicamenteux antihelminthique à base d’albendazole (12 à 15mg/kg/j) s’intègre actuellement dans la prise en charge encadrant la PAIR. La plupart des auteurs préconisent de le commencer 2 à 4 semaines avant la ponction, et le poursuivre le plus souvent pendant 2 mois à l’issu. [176,177]

105 2.2.1. Ponction

Elle se fait sous guidage échographique voire scannographique en cas de localisation difficile. L’aiguille de ponction doit être fine (19 à 22G) et suffisemment longue (20cm), le recours à un cathéter (8,3 Fr) est parfois indispensable lorsque le kyste dépasse 5 cm de diamètre. (Figure.42.)

106 2.2.2. Aspiration

Après ponction, l’aspiration de 10 à 15 ml du liquide hydatique permet d’apprécier instantannèment son aspect (normalement clair, «Eau de roche»). Elle permet aussi par un simple examen parasitologique, la confirmation de la nature hydatique du kyste ainsi que l’étude de sa viabilité. (Figure.43.) Cette étape a essentiellement pour objectif de confirmer le diagnostic, de décomprimer le kyste et de rechercher une éventuelle complication qui imposerait un éventuel arrêt de la procédure, en particulier une fistule kysto-biliaire (cette dernière pouvant être facilement écartée par l’absence de coloration jaunâtre du liquide ou par un fast-test à la recherche de bilirubine dans le liquide de ponction. En cas de forte suspicion : certains auteurs préconisent même la réalisation d’une kystographie. (Figure.44.)

La mise en évidence d’un liquide bilieux constitue une contre-indication formelle à l’injection de scolicide, et impose l’arrêt immédiat de la procédure avec une conversion en laparotomie afin de traiter la fistule kysto-biliaire.

L’exclusion de l’hypothèse d’une fistule kysto-biliaire permet de continuer l’aspiration du reste du liquide kystique (30 à 100% du volume théorique calculé selon les auteurs), et autorise la poursuite de la procédure vers l’étape suivante.

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Figure 43 : Aspiration du contenu du kyste hydatique. [35]

108 2.2.3. Injection

En l’absence de contre-indications, l’agent scolicide est injecté dans le kyste dans le but de détruire la membrane germinative et les éventuelles vésicules filles. (Figure.45.) Les solutions scolicides les plus utilisées sont le sérum salé hypertonique à 20% ou l’alcool absolu à 95 % (ce dernier est de plus en plus utilisé du fait de son double effet scolicide et sclérosant).

Le volume injecté est aussi sujet de controverse, pouvant aller du tiers aux deux tiers du liquide préalablement aspiré. Une fois injecté, l’agent scolicide est laissé dans la cavité kystique pendant 5 à 10 minutes.

109 2.2.4. Réaspiration

La solution scolicide est réaspirée après écoulement de 5 à 10 minutes. Idéalement, le liquide réaspiré doit être examiné au microscope afin de s’assurer de la destruction des scolex. (Figure.46.)

Figure 46 : Réaspiration du scolicide et affaissement de la paroi. [35]

2.2.5. Variantes

La PAIRA : consiste en l’injection de quelques millilitres d’alcool absolu à 95% dans la cavité kystique à la fin de la procédure. Ceci a pour objectif de renforcer l’action scolicide et de contribuer à la rétraction de la cavité résiduelle.

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La PAIRD : consiste à introduire un cathéter dans la cavité résiduelle hydatique et le laisser en place pendant 1 à 2 jours dans le but d’assurer un bon drainage externe. Il est retiré quand la quantité du liquide drainé est inférieure à 10ml/24h et que le contrôle échographique objective une rétraction de la cavité.

La PAI (Percutaneous Aspiration and Injection) : consiste en l’injection sans réaspiration, après ponction et aspiration du kyste, d’une solution (environ 25% du volume du kyste) contenant 10% d’albendazole en intrakystique. Cette procédure, en addition au rôle scolicide bien établi de l’albendazole, a l’avantage de minimiser en premier lieu le risque de cholangite sclérosante. [178]

Une dernière méthode proposée par Bastid et al. consiste à détruire le contenu du kyste par radiofréquence associée à une injection d’alcool. Ces auteurs rapportent un cas de KHF de type III de 14cm traité avec succès en utilisant cette variante. [179]