Traitement de la localisation viscèrale associée 1 Localisation hépatique

Le geste opératoire est conditionné par la topographie, le volume, le type des kystes (en paticulier le caractère uni ou multi-vésiculaire) et par l’existence ou non d’éventuelles complications essentiellement à type de fistules kysto-biliaires.

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Il existe comme pour le KH péritonéal des méthodes radicales et conservatrices :

Méthodes radicales : - La périkystectomie totale :

Cette méthode comporte l’ablation du kyste et de son périkyste en n’épargnant ainsi qu’une cavité hépatique à paroi souple dont la cicatrisation est généralement favorable. (Figure.49.) Ce geste permet aussi d’éviter les complications biliaires et infectieuses liées au maintien du périkyste, et par conséquent diminuer considèrablement la durée d’hospitalisation [194,195].

Il présente néanmoins un risque hémorragique notemment dans le cas des kystes jeunes, cela est prévenu essentiellement par l’avènement de dissecteurs à ultrasons [196].

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Figure 49 : Périkystectomie totale d’un KHF [152] A : Évacuation et stérilisation du KHF (Plan d’incision en pointillé) B : Ablation du KH avec son périkyste.

- La kystectomie totale :

Elle emporte la totalité du kyste fermé. Elle est recommandée généralement pour les kystes superficiels appendus au bord inférieur du foie.

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Figure 50 : Kystectomie totale d’un KHF [197]

- La périkystorésection :

Elle reproduit les mêmes étapes qu’une périkystectomie totale mais cette fois élargie à une couronne de parenchyme hépatique qui se trouve atrophié par le développement kystique [198].

- L’hépatectomie réglée :

Elle consiste à résèquer toute la partie du foie infectée par les kystes. Elle est essentiellement utilisée en présence de kystes multiples regroupés en hémi-foie ou à topographie lobaire. C’est une méthode qui réduit la morbidité postopératoire car elle signe l’absence de toute cavité résiduelle avec toutes les complications liées [198].

Elle a été utilisée dans 4% des cas dans la série de Benamr [10] et dans 5,5% des cas dans la série d’Akcan [71].

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Méthodes conservatrices : - La résection du dôme saillant :

Cette technique consiste en la résection du dôme adventitiel saillant hors du parenchyme hépatique jusqu’à la jonction kyste-parenchyme sain. (Figure.51) Afin d’éviter au maximum les accidents hémorragiques fréquents, il est recommandé actuellement d’utiliser le bistouri électrique et effectuer l’hémostase au fur et à mesure. En fin de l’intervention, le fond du périkyste est nettoyé avec de l’eau oxygénée, et les complications à type de fistules biliaires essentiellement sont systématiquement recherchées [195,196].

La RDS est préférée à la périkystectomie en présence de kystes à localisations profondes et/ou adhèrents à des éléments vasculaires. Cette technique conservatrice offre donc une grande sécurité et des risques iatrogènes diminués. Néanmoins, vu son action incomplète sur le périkyste et la persistance de la cavité résiduelle, ce geste n’est pas dénué de risques : il a souvent comme conséquences des suites opératoires souvent longues et émaillées de complications à type de suppuration etc. Selon certains auteurs, cela peut être en partie prévenu par le comblement de la cavité résiduelle par une omentoplastie qui diminue significativement ce risque. [199]

Si une fistule bilio-kystique est découverte, elle doit être systématiquement traitée par cholédocotomie et drainage à l’aide d’un drain de Kehr, ou par un drainage de type Perdomo (déconnexion kysto-biliaire ou cholédocotomie trans-hépatico-kystique) voire un drainage bipolaire. [89]

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Figure 51 : Résection du dôme saillant d’un KHF. [152]

A. La partie saillante du périkyste est sectionnée progressivement au bis- touri électrique à quelques millimètres de la jonction hépatique. B. Surjet hémostatique sur les berges de la résection. La cavité résiduelle est drainée par un Redon.

Beaucoupes de chirurgiens favorisent cette technique et la considèrent comme la plus adaptée aux pays à forte endémicité hydatique où les moyens techniques sont limités. [10,62,65,66,112] Ce qui explique la féquence élevée de sa réalisation dans les séries de cas rapportées dans la littérature. (Tableau.11.)

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Tableau 11: Fréquence de la réalisation de la RDS sur les KHF dans différentes séries de cas.

Auteurs Pourcentage Beyrouti [62] Mansari [112] Daali [66] Akcan [71] Sözüer [72] 88% 92% 75% 69% 70% 3.3.4.2.2 Localisation splénique

En matière d’hydatidose splénique, le choix de la technique chirurgicale est souvent délicat quand on met en balance les complications postopératoires des résections du dôme saillant et les risques à long terme de la splénectomie radicale.

Si la splénectomie radicale est préconisée par plusieurs auteurs du point de vue qu’elle supprime en même temps le parasite, l’organe parasité et évite les complications postopératoires de la cavité résiduelle [10,62,63,66]. Le traitement conservateur (splénectomie partielle) et si réalisable, semble cependant être le compromis idéal. La classification d’Ousadden et al. [200] (Tableau.12.) permet de mieux choisir la technique opératoire en prenant en compte la nature du kyste, sa localisation et les contraintes relatives à chaque technique.

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Tableau 12: Classification des kystes hydatiques de la rate avec le traitement chirurgical le plus adéquat selon Ousadden et al. [200]

Type Caractéristiques Techniques proposées

Type A

KH splénique unipolaire supérieur ou inférieur, épargnant plus du quart de la rate.

La splénectomie partielle est préférable à la RDS.

Type B ^{KH splénique non unipolaire, épargnant}

plus du quart de la rate.

La RDS est préférable à la splénectomie totale.

Type C ^{KH splénique détruisant plus de trois}

quarts de la rate.

La splénectomie totale est préférable à la RDS.

3.3.4.2.3 Localisation pelvienne

L’objectif du traitement est de réaliser une chirurgie curative aussi conservatrice que possible, et ce sans compromettre l’intergrité des voies urinaires et appareils reproductifs des patientes [201].

Pour les kystes accessibles et sans danger, la méthode la plus appropriée est la kystectomie ou périkystectomie totale. Cette périkystectomie pourrait être modifiée en une variante partielle qui consiste à réséquer le maximum du périkyste tout en épargnant les parties au contact des zones dangereuses telles que les vaisseaux, les uretères ou le tube digestif. [202]

3.3.4.2.4 Autres localisations

Quelles que soient les localisations hydatiques primitives du KH en cas d’hydatidose péritonéale associée, le traitement de choix est presque toujours la périkystectomie totale ou subtotale, cette dernière réalisée de préference en cas de kyste accessible. Par contre, si la localisation du KH présente un risque d’atteinte aux structures anatomiques (uretères, vaisseaux etc.) La RDS est de mise. [203]

128 3.3.5. Gestes associés