Os transtornos alimentares têm ocupado grande parte do interesse de profissionais e de pessoas com senso comum, principalmente nas últimas décadas. Do ponto de vista epidemiológico, o número crescente de pessoas que evoluem para os quadros de obesidade e desenvolvem transtornos no comportamento alimentar, tem sido estudado por alguns autores (APPOLINÁRIO; CLAUDINO 2000; CORDÁS; NEVES 1999; CORDÁS; LOPES FILHO; SEGAL, 2004; SANTOS; QUAYLE; DE LUCIA, 2003).
Appolinário e Claudino (2000) numa visão de prevenção primária se ocuparam em estudar os sinais de transtorno alimentar na infância e adolescência considerando estes períodos como propícios para o diagnóstico precoce e tratamento. Para eles, num primeiro grupo ocorreriam alterações na primeira infância onde a criança mostra sua difícil relação com o alimento. Num segundo grupo, em idade mais tardia, seriam encontrados os transtornos
propriamente ditos, a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e em outra categoria diagnóstica, transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Eles pensam que na infância se deve melhorar o estado nutricional e tratar fatores psicossociais junto aos pais e nos demais casos, eles aconselham um uso de modelo etiológico multifatorial (biológico, psicológico, social).
“A maioria dos pacientes com o transtorno é obesa. A sua prevalência na população geral é de 2%. Pessoas com TCAP diferem das obesas sem TCAP no que se refere à gravidade da psicopatologia, ao início mais precoce da obesidade, à maior gravidade da obesidade e à má resposta aos regimes de tratamento, podendo estar associado a obesidade em adolescentes”. (APPOLINÁRIO e CLAUDINO, 2000, p.30)
O simbólico do alimento e suas desordens de fonte subjetiva é tratado por Santos; Quayle; De Lucia, (2003), estes pesquisadores investem num Programa de Grupos de Investigação e Função Terapêutica (GIFT) partindo do pressuposto da compulsão alimentar de fundo subjetivo. Concluíram após oito encontros que os pacientes re-pensam e re- significam a desordem alimentar atribuindo a este comportamento outro significado e outra prática.
As aplicações ao tema obesidade do presente trabalho passam pelos modelos conceituais de medidas de prevenção de doenças e promoção de saúde descrita por Caplan (1963). Neste estudo serão utilizados os conceitos de prevenção primária, secundária e terciária.
O primeiro é o modelo para prevenção primária que na obesidade deveria iniciar-se antes da instalação da doença por meio de ações de políticas de saúde pública, conscientização dos malefícios que o excesso de peso causa no indivíduo, hábitos alimentares, estilo de vida, prática de exercícios físicos e atenção psicológica a famílias.
No modelo de prevenção secundária que é a intervenção na doença instalada, as técnicas de cirurgia bariátrica contemplam de forma eficaz o tratamento da obesidade mórbida, além dos tratamentos clínicos, medicação e psicoterapia como alternativa ou complemento dos procedimentos que atuam como coadjuvante no tratamento da obesidade.
A intervenção terciária desempenha o papel de atuar como reabilitação da doença. No preparo do indivíduo obeso indicado para a cirurgia bariátrica há promoção de encontros nos períodos pré e pós-operatório nas diferentes formas: atendimentos individuais clínicos na área de psicologia, nutrição, fisioterapia e médica, com o objetivo de atuar na reconstrução da imagem corporal, no manejo das características psicológicas, aspectos nutricionais e práticas de exercício físico.
Neste momento da prevenção terciária iniciamos com os grupos de pacientes e familiares uma prevenção nutricional a fim de que sejam evitadas outras doenças decorrentes
da cirurgia bariátrica pela desnutrição que é provocada pelo desvio do intestino. A prevenção terciária no pós-cirúrgico na psicologia oferece a proposta de atenção psicológica nos quatro primeiros meses após a cirurgia bariátrica e são trabalhados os aspectos psicossocais, o significado psicológico do excesso de gordura e prevenção da recuperação de peso após anos de operação.
A nossa proposta de apresentar os dados sócio-demográficos de pacientes de uma clínica especializada em cirurgia bariátrica e o preenchimento de questões do questionário aplicado no serviço de psicologia nos permitirá traçar um perfil destes candidatos e a partir disto planejar os tratamentos apropriados a cada caso.
Cordás; Lopes Filho; Segal, (2004) reforçaram a idéia de que nos quadros de obesidade com indicação para a cirurgia uma adequada avaliação psiquiátrica antes da cirurgia é importante fator a ser observado. Eles encontraram alguns relatos de evolução pós- cirúrgica para anorexia e bulimia nervosas. No entanto, o diagnóstico criterioso a partir do DSM-IV (2002) fica incompleto e o transtorno alimentar não especificado faz mais sentido em muitos casos atendidos. Segundo eles, o transtorno alimentar desordenado na vida do paciente pode ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo do dia).
Cordás e Neves (1999) afirmam que os transtornos alimentares têm origem multifatorial, o que exige avaliações específicas: mensuração da alimentação, atividade física, imagem corporal e episódios bulímicos. Os autores concluíram que estes instrumentos de avaliação devem ser repetidos durante os tratamentos como forma também de avaliar a evolução clínica do paciente; o diagnóstico diferencial deve fazer parte do acompanhamento dos resultados mostrados. Encontraram relatos onde o paciente omitia certas informações do profissional e, por isto, aconselharam a replicar os instrumentos; sugeriram como importante a avaliação dos aspectos comórbidos como por exemplo: depressão, transtornos ansiosos (em particular Transtorno Obsessivo Compulsivo), transtornos ligados ao controle do impulso e abuso de substâncias.
Os autores referem em seu artigo o uso de entrevistas clínicas como sendo um dos primeiros métodos de investigação dos transtornos alimentares e que, com o passar do tempo, surgiu a entrevista semiestruturada, Eating Disorder Examination (EDE), a mais validada e utilizada permitindo avaliação de aspectos psicopatológicos em quatro escalas (restrição alimentar, preocupação alimentar, forma corporal e preocupação com o peso).
Complicações da bulimia nervosa durante a gestação foi estudada por Leal; Moreira; Syridião; Freitas; Coutinho; Appolinário, (2003). O acompanhamento de um caso clínico mostrou a necessidade de atenção médica constante independentemente do aspecto psicológico, que merece acompanhamento. O risco de abortamento é alto e é duas vezes maior que em mulheres não bulímicas. Foram identificados pelos autores, comportamentos de irritabilidade, ansiedade e depressão.
Aproximações da clínica psicossomática e obesidade podem elucidar a força dos sintomas psíquicos e falhas na simbolização dos pacientes com obesidade, conforme o pensamento de Kahtalian (1992). Para ele, há proximidades entre a obesidade e doença mental como alguns tipos de psicose e de neurose e comer e ganhar peso é somente uma parte do problema. Para ele, a maioria dos obesos apresenta traços psiconeuróticos que estão mais presentes, do que na população não obesa.
O autor descreveu alguns tipos de padrão de comportamento alimentar como os night- eaters e binge-eaters. Os night-eaters demonstram comportamento anoréxico pela manhã, hiperfagia noturna e insônia. Os binge-eaters se caracterizam por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Outro aspecto importante se refere à biografia do indivíduo no exame do desenvolvimento da obesidade. É comum a obesidade se iniciar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total. Ainda colocou em evidência as questões psíquicas e somáticas da obesidade, o que provoca desafios para todas as áreas, ou seja, constitui-se num modelo de investigação multidisciplinar. Pensou no que poderia ser o excesso de peso para a pessoa: função de localizar toda angústia e as dificuldades existenciais; a somatização traria o sentimento de tranqüilidade e paz.
Para Kahtalian, a função apaziguadora e tranqüilizadora da comida é notória nos comportamentos das babás, companhias de aviação onde se serve comida para aliviar o pânico. O autor considerou que a obesidade também é tida como a fonte de todas as desgraças da vida e acaba por produzir um controle, ou seja, o sujeito não precisa mais pensar os problemas emocionais e sim controlar o peso. Contribuiu com a idéia de que a relação médico-paciente pode ser usada como fonte de defesa de situações emocionais, e a mentira, que é de difícil abordagem, passando a ser uma forma de controlar o médico, imobilizando-o e despertando raiva e descontentamento. A agressividade nestes pacientes é muito reprimida e se manifesta de forma psicopatológica de faltar com a verdade, burlar a cirurgia, desmarcar as consultas, demonstrando que são pacientes regredidos e narcíseos.
Chiozza (1998) chamou a atenção quanto aos transtornos corporais que ocultam afetos, no sentido de que um determinado transtorno aparece como um processo de descarga que substitui e evita o desenvolvimento afetivo, pensou que o aspecto psicossomático traz reflexões importantes. Em primeiro lugar, que o inconsciente em si mesmo, não é psíquico nem somático e que são categorias de artefatos da consciência. Em segundo lugar que o psicossomático é aquilo que se apresenta à consciência, como existencial perceptivo e como significado inteligível. Em último lugar, os processos que ingressam na consciência como processos somáticos desprovidos de um significado psicológico inteligível, ou como processos psíquicos que não implicam uma modificação material registrável nos órgãos.
Quanto aos aspectos psiquiátricos, se sobressaem problemas emocionais geralmente percebidos como conseqüências da obesidade sendo que a depressão e a ansiedade são sintomas comuns; a depressão maior pode ser freqüentemente observada nos pacientes gravemente obesos (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004).
A obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico e as pessoas obesas que procuram tratamento demonstram aumento de prevalência de sintomas psicológicos tais como: sintomas depressivos, ansiosos e alterações do comportamento (SEGAL; FANDIÑO, 2002).
Segal; Libanori; Azevedo (2003) oferecem uma interessante reflexão sobre dados da literatura que não apresentam um consenso sobre pacientes psiquiátricos e a cirurgia bariátrica. Consideram duas razões para uma avaliação psiquiátrica pré-operatória apropriada. A primeira é identificar os pacientes com psicopatologias importantes nos quais a cirurgia seria contra-indicada. A outra é pré-selecionar aqueles nos quais a cirurgia seria não apenas bem-sucedida, mas também uma arma de cura. No entanto, avaliações psicológicas têm demonstrado valor limitado em ambas situações. Estudos conduzidos com indivíduos com sobrepeso mostraram que não há um tipo particular de personalidade que caracterize a obesidade grau III e que essa população não carrega uma maior taxa de psicopatologia.
Segal e Mancini (2007) publicaram um Guia completo da cirurgia bariátrica dirigido à população geral interessada. Explicaram todos os processos que envolvem este tipo de cirurgia e informações que derrubam mitos em torno do assunto. Mostraram a preocupação quanto à necessidade do paciente continuar em tratamento de longo prazo após a cirurgia. O propósito do nosso trabalho está focado nos aspectos psicológicos e a reflexão sobre as interfaces entre a avaliação psicodinâmica dos pacientes e os procedimentos clínicos/cirúrgicos realizados no tratamento da obesidade mórbida e o seguimento do paciente no período pós-cirúrgico. Frente ao tratamento cirúrgico que tem se mostrado eficaz, uma
questão a ser respondida pelo profissional de saúde se refere aos benefícios e riscos para os pacientes.
Bleger (1989) propõe os conceitos da Psicanálise e sua aplicação na sociedade moderna com objetivos profiláticos, promoção de bem-estar e saúde; diagnósticos precoces e reabilitação no campo da saúde exige elaboração e aplicação de planos levando-se em conta uma complexa constelação multifatorial. Os acréscimos atualizados por Vizzotto (2003) em relação ao método clínico de abordagem psicanalítica enfatizam a intersubjetividade, campo das relações emocionais que não devem se perder na atitude do pesquisador.
Turato (2003) privilegia conceitos internos à pesquisa clínico-qualitativa o que permite como metodologia geral, a abordagem compreensiva e interpretativa nas técnicas de análise dos dados incluindo-se entrevista semidirigida, observação durante a entrevista, levantamento de documentos e aplicação de testes psicológicos como complemento. Como conseqüência da abordagem qualitativa o valor da escuta flutuante, busca de significados, categorização de conteúdos, construção de inferências aproximam o pesquisador dos fatos observados no ambiente natural da investigação.
A entrevista semidirigida ou semiestruturada como a denomina Triviños (1987) atende aos critérios na realização da coleta de dados, além de abrir perspectivas para o pesquisador e participante construírem juntos a elaboração dos conteúdos estimulados pelo foco central do estudo. A entrevista psicológica se reafirma como um instrumento de trabalho importante para o psicólogo.