A escolha do teste projetivo para a avaliação psicodinâmica do mundo psíquico das pacientes foi inspirada em resultados de pesquisas brasileiras com o TRO explicitados nas obras de Rosa e Vieira da Silva (2005) com produções de investigadores em diferentes contextos clínicos e com diferentes grupos de indivíduos. Um estudo da coerência interna do Teste de Relações Objetais de Phillipson realizados por Silva (1989) a correlação de itens foi feita através do coeficiente de correlação linear de Spearman, numa amostra de 35 sujeitos. O TRO mostrou alto grau de precisão e validade clínica preditiva quando usado sob a perspectiva da análise do sistema tensional inconsciente dominante, em categorias de graduação do equilíbrio adaptativo do ego. Naquela ocasião, a autora aprofundou a investigação dos quatro índices recomendados por vários autores que contemplavam os mesmos conceitos (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983) concluindo que as recomendações destes autores era segura quanto ao índice 1 , relação
transferencial através das lâminas A-1 (1) e Branca (13); índice 2 , fantasias de doença, cura e análise (ARZENO, 1983) através das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13); índice 3, aliança terapêutica através da lâmina B-2 (9); índice 4, capacidade de reparação através da lâmina C-2 (11). Foi verificado nos quatro índices que, quando a interpretação era favorável, o número de pontos do equilíbrio adaptativo do ego era igual ou superior a três e menos favorável, igual ou inferior a dois pontos.
Uma pesquisa desenvolvida no contexto hospitalar por Rosa et al. (1991) com mulheres mastectomizadas por câncer de mama, replicou a análise dos 4 índices do TRO confirmando as pistas de futuro terapêutico destas pacientes. Os atendimentos psicológicos e adequação da abordagem psicoterapêutica ficaram mais bem compreensíveis mediante as dificuldades apresentadas quanto à aliança de trabalho, fantasias de cura e análise.A análise da transferência negativa pode ajudar no recuo das fantasias de morte e fracasso de reparação da saúde. Paegle (2004) passou a usar esta técnica projetiva no período pré-cirúrgico com alguns pacientes que manifestavam muitas contradições na entrevista, se enganavam quanto aos horários previamente agendados e que repetiam as queixas com a equipe. A partir do TRO pode perceber os sentimentos ansiosos de fundo paranóide que impediam o desenvolvimento da confiança em agente externo. Esta escolha também foi baseada na hipótese implícita da natureza do instrumento (técnica projetiva) uma vez que conforme assinalou Anastasi, (1968). "...a maneira de perceber e interpretar o material do teste ou "estruturar "a situação reflete aspectos fundamentais do funcionamento psicológico do sujeito. Em outras palavras, espera-se que os materiais do teste sirvam como uma espécie de tela, na qual o sujeito "projeta" suas agressões, seus conflitos, seus medos, suas necessidades e seus processos característicos do pensamento" (ANASTASI, 1968, p.592 e 593).
Neste trabalho utilizamos estas experiências na avaliação dos 4 índices investigados pelos autores acima citados com vistas a adequar as técnicas de psicoterapia aos dois casos clínicos aqui estudados e com abordagem de refinamento clínico psicanalítico (BLEGER, 1989; TURATO, 2003).
As duas pacientes, objeto do presente estudo, voltaram a procurar a clínica especializada no tratamento da obesidade e cirurgia bariátrica após dois anos da realização da cirurgia. Entendemos como oportuna uma avaliação psicológica mais aprofundada para que se planejasse o processo de psicoterapia. A análise dos índices diagnósticos e prognósticos por meio das histórias relatadas se constituiu num ponto de partida para este novo desafio no tema da obesidade mórbida.
A interpretação do Índice 1, sobre a relação transferencial por meio das lâminas A- 1(1) e Branca (13) seguiu as recomendações feitas por vários autores (ARZENO, 1983;
OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981, 1983). Por ser a primeira a ser apresentada ao paciente avalia seus modos de reação ao enfrentar uma situação nova e mobiliza o temor ao desconhecido. Provoca uma situação regressiva de dependência frente à solidão estimulada pela pouca estruturação e poucos detalhes na cena. Quando a distância projetiva da lâmina não se equilibra, o ego tende a fazer uso de mecanismos de defesa mais arcaicos como, por exemplo, a identificação projetiva, a negação dos sentimentos e da realidade. Como descreveu Melanie Klein em 1946 sobre a posição esquizoparanóide (SP), no início da vida, o ego incipiente ainda carente de maior organização das experiências emocionais faz uso de mecanismos de proteção afastando os perigos temidos (reais ou fantasiados) na ausência do seio bom e gratificador. Fica envolvido com temores do aniquilamento, do abandono, da solidão. Os desejos do mundo interno se referem ao de ficar ligado ao bom seio protetor e distante do sofrimento ou privação. Esta relação de dependência externa do seio que alimenta, gratifica e protege o ego do perigo vai recuando com o passar dos meses até elaborar a situação de ausência do objeto como separação temporária e não definitiva (preparo da posição depressiva).
Klein (1952) em seu artigo sobre Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida Emocional do Bebê descreve sobre as condições para o alcance da posição depressiva. Quando o ego consegue equilibrar os aspectos bons e maus dos objetos amados elabora uma síntese destes e que o impulso para projetar o que é mau que vinha associado ao medo dos perseguidores internos, declina. Neste estágio precoce predominam a divisão (cisão), onipotência, idealização, negação e controle dos objetos internos e externos.
Melanie Klein (1948) no artigo “Sobre a Ansiedade e Culpa” refere-se aos pacientes paranóides dizendo que “a essência dos medos de perseguição é o sentimento de que existe uma agência hostil dedicada a causar-lhes sofrimentos, danos e, por fim, aniquilação. Essa instância persecutória pode ser representada por uma ou várias pessoas, ou mesmo pelas forças da natureza...” (Klein, 1991, p.54).
Neste sentido, as interpretações das histórias de Márcia e Maria indicaram o grau de tensão do ego nesta situação primitiva de dependência dos objetos primários amados.
Márcia relatou na cena: “Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo... os dois discutiram...O casal que brigou...Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”
Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego dominado por fantasias paranóides afasta o objeto temendo críticas. Temia o abandono e manifestou a
hostilidade (atacar e ser atacada). Ficou clara a intolerância da ausência do alimento-objeto bom.
Maria contou a história: “Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta...Cachoeira, mas cai um aberto com círculo em cima é gruta, diferente... Pai com o filho conversam sobre a natureza. Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de escuridão. Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho”
Síntese da interpretação: Frente à situação nova, o medo do desconhecido e da solidão levou uma parte do ego ao desejo de ligar-se ao objeto amado e ser conduzido por ele. A idealização, a identificação projetiva (com o filho da história) e controle maníaco (cachoeira, gruta, muitas árvores) aliviaram a angústia paranóide.
Na avaliação da lâmina Branca, Phillipson (1981, 1983) destacou dois aspectos muito importantes do ponto de vista diagnóstico e prognóstico. Como se apresenta em branco instiga no indivíduo a formação do quadro de um mundo criado para gratificar suas necessidades, deixando à parte, as ameaças e conseqüências temidas da realidade. Para aliviar a tensão, a fantasia inconsciente dominante pode indicar quais os métodos de solução encontrados pelo ego nesta situação. Phillipson inferiu que o indivíduo pode mostrar a relação transferencial durante todo o teste, mas com um diferencial nesta última lâmina pois é a última a ser aplicada (despedida do psicólogo). Ainda considerou que existe a possibilidade do indivíduo resumir seus problemas atuais e quais as soluções buscadas. Ocampo et al. (1981) sugeriram a apreciação dos afetos envolvidos na situação de perda e de suas possibilidades de reparação em relação a ela; quando a perda é experimentada, supõe-se uma elaboração depressiva. Arzeno (1983) lembrou que diante da lâmina em branco, o paciente “faz de conta de que a realidade não existe”.
A paciente Maria contou a história: “A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter”.
Síntese da interpretação: ego dominado pelo medo do fracasso, desamor, abandono e de forma narcísica quer superar os problemas. Mostrou forte desejo de controlar os impulsos e os sentimentos.
Buscou-se melhor compreensão deste relato de Maria nas contribuições de Susan Isaacs (1952) explicando sobre as formas de pensamento de fantasia e de pensamento da realidade afirmando que são fenômenos psíquicos distintos. Sua opinião é de que o pensamento de realidade não opera sem apoio da fantasia e:
“...continuamos “introduzindo coisas” com os ouvidos, “devorando” com os nossos olhos, a “ler, marcar , aprender e digerir interiormente” ao longo da vida. Essas metáforas conscientes representam a realidade psíquica inconsciente. É um fato familiar que toda a aprendizagem inicial se baseia em impulsos orais. A primeira busca, abocamento e apreensão do seio materno são gradualmente transferidos para outros objetos; as mãos e os olhos só lentamente conseguem tornar-se independentes da boca, como instrumentos de exploração e de conhecimento do mundo exterior.” (ISAACS, 1969, p.124)
A paciente Márcia relatou que: “São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina B-G -10). É isto achei muito triste os desenhos.”
Síntese da interpretação: Frente à separação do objeto amado o ego reage de forma narcísea desejando um mundo sem dor, sem sofrimento e tristeza; teme o abandono, a tristeza (como ausência de alegria e amor).
Índice 2 - Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13)
Seu raciocínio clínico denominou como esta condição: “favorável”, “desfavorável” ou “menos favorável” na interpretação dinâmica e na adoção de estratégias terapêuticas que conduzam ao sucesso do tratamento. Segundo ela, quanto menor for a “distância” que o paciente mantém da lâmina, tanto maior será sua dificuldade para insight.
Na lâmina A-1 (1), destacou o auto-diagnóstico e prognóstico inferido da perspectiva que o paciente faz uso: história mais dramática, sinistra, pessimista ou realista. O diagnóstico favorável seria para aqueles pacientes capazes de reconhecer que têm um conflito, localizando-o na mente e não em outras áreas. Nos casos de negação maníaca do conflito, há indicativos de que existe uma fantasia ligada à solidão, como doença, abandono; a tristeza e nostalgia podem indicar um quadro depressivo.
A lâmina A-G (5) mobiliza ansiedades depressivas onde pode ser verificada culpa persecutória ou depressiva; pode-se diferenciar ego adaptado de ego comprometido, quando surgirem negação onipotente e defesas maníacas (OCAMPO et al. 1981; PHILLIPSON, 1981; VERTHELYI, 1983). Arzeno (1983) utiliza-se dessa lâmina para a análise do “luto”, pois implica numa renúncia da gratificação da necessidade e em que medida o paciente consegue renunciar a essa fantasia. Pode aparecer a angústia confusional traduzida em histórias
confusas, cheias de contradições e ambigüidade. Quando a angústia é muito persecutória, surgem histórias de espíritos, fantasmas, juízo final, tribunal da Inquisição ou alma no céu ou inferno. Possibilita a inferência da intensidade do sadismo – encoberto ou racionalizado. Se a ansiedade depressiva é intensa, surgem histórias totalmente maníacas. Para ela, o paciente precisa enfrentar uma situação de perda objetal.
Para a análise da lâmina branca, Arzeno (1983) propôs o exame de como o paciente projeta fantasias referentes a seu auto-diagnóstico e prognóstico, recorrendo a negações, onipotência e mania porque não impõe limite algum (branco). Concordou com Phillipson (1981) e Ocampo et al. (1981) quanto à apreciação da relação transferencial e enfatizou que o paciente pode avaliar a experiência como “evacuação” que alivia, ou como “roubo”, intromissão, “acerto de contas”, ou um meio reparador para ele mesmo (tarefa reparatória), ou ainda sentir a experiência como interessante.
A paciente Márcia mostrou no conjunto destas lâminas falhas em se manter como agente protetor de si própria em relação ao seu tratamento de obesidade, por falta de confiança num bom objeto interno o que projeta no mundo externo. Desta forma pudemos observar na lâmina A-1 (1) “Tempo está muito nublado... O casal que brigou... Ela come e ele manda ela parar de comer... é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca....”. Na Lâmina A- G (5) revelou melhores de condições de anasibilidade, pois parte do ego foi capaz de sentir tristeza e enfrentar as perdas: “ Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo... pessoas cabisbaixo dialogando... Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora...”. Na lâmina branca (13) o ego reagiu como se nada disto estivesse acontecendo com ela no momento (motivo da consulta na clínica): Mas meu prazer é comer coisas gostosas.... Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal... Deveria operar o olho...” e parte do seu ego desloca o motivo da sua obesidade para o que ela vê, o que denota falhas na simbolização e idealiza uma solução psicótica (mágica) dizendo que “...O sonho é conseguir emagrecer e manter...”
A paciente Maria deixou em evidência o grande sofrimento psíquico e deposita no meio externo a presença de uma figura que a conduza, a continha, como na lâmina A-1 (1): “Sombra de um homem de costas, uma criança sentada... A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho...”. Na lâmina A-G (5) mostrou o ego fragilizado diante das situações de perda, negando-as para proteger o objeto vivo (não perdê-lo) : “ ...Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Lugar? Triste. Pessoas, espíritos...”. Na lâmina branca (13) resumiu suas experiências desalentadoras: “ São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes...” e não indicou movimentos
de para um bom prognóstico e atribuiu ao psicólogo os sentimentos tristes, sem colorido e que foram apresentados a ela (objeto perseguidor e que não vai conseguir ajudá-la).
Capacidade de se submeter à análise: desfavorável Índice 3 - Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9)
Todas as lâminas da série B trazem situações de ameaça e indiferença, mobilizando controles egóicos maduros, esperando-se que apareçam defesas de caráter neurótico. De acordo com Phillipson (1981,1983) a lâmina B-2 (9) facilita o aparecimento de fantasias de futuro e união, isto é, “construir juntos”, ou de separação. O par que surge na fantasia é geralmente um par adulto que, do ponto de vista prognóstico, mostra os vínculos adultos de um possível par – aliança terapêutica – correspondente à parte adulta da personalidade.
No artigo de Melanie Klein (1952), Algumas Conclusões Teóricas sobre a Vida Emocional do Bebê, é elucidada essa capacidade do ego para aceitar ou não os modelos dos objetos externos. Se os primitivos mecanismos esquizóides e ansiedades não tiverem sido suficientemente superados, há o impedimento da existência de uma fronteira fluida entre o consciente e o inconsciente, levando o ego à repressão, o que perturbará o seu desenvolvimento. Se a repressão é moderada, há maiores possibilidades do consciente e inconsciente se manterem “porosos”, e os impulsos sofrem um processo de seleção e rejeição pelo ego.
“...Os fatores externos desempenham um papel vital desde o princípio, já que temos razões para supor que todo estímulo ao medo persecutório reforça os mecanismos esquizóides, isto é, a tendência do ego para cindir a si mesmo e ao objeto, enquanto toda a experiência boa fortalece a confiança no objeto bom e contribui para a integração do ego e para a síntese do objeto...”. (KLEIN, 1991, p.91)
A história de Márcia mostrou os movimentos de futuro e união, isto é, “construir juntos” relatando “Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem... Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz”
Síntese da interpretação: Capacidade egóica de reparação ao par, com desejos de aproximação e liberação de impulsos amorosos.
Capacidade de aliança de trabalho: favorável
A história de Maria mostrou dificuldades no enfrentamento do par interno e aproximação do mesmo dizendo que estava “Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa.”
Síntese da interpretação: A capacidade egóica de reparação fica dificultada frente aos ataques fantasiados sentidos como hostis (tempestade tenebrosa) e o continente externo sentido com desconfiança. Alivia a angústia paranóide por meio da negação dos sentimentos amorosos, mas mantém o casal unido e junto.
Capacidade de aliança de trabalho: favorável
Índice 4 - Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11)
As respostas às lâminas da série C constituem um desafio ao indivíduo em função da participação emocional real que é exigida frente a relações humanas num cenário rico e diferenciado com o elemento cor (PHILLIPSON, 1981). Ele destacou o índice prognóstico nesta série, na avaliação da lâmina C-2 (11), pelas suas qualidades de temas alusivos e relações objetais relacionadas com dano, responsabilidade e esforços de reparação. Os elementos da cor contribuem para que o indivíduo faça uma interpretação da enfermidade, acidente, algo pouco confortável. Pelo fato de inclusão da cor, aumenta a tensão e os sentimentos agressivos entre o indivíduo e o grupo. O controle adaptativo é esperado em termos de diagnóstico e prognóstico e o uso da defesa como a negação supõe controle onipotente, que empobrece o ego.
Ocampo et al. (1981) acrescentaram que quando a ansiedade frente à perda do objeto é excessiva, podem surgir histórias confusas, situações sem possibilidades de boas soluções e a personagem que chega pode ser portadora de fantasias reparatórias como ajudar, cuidar, aliviar. Complementa esta idéia dizendo que quando surgem ansiedades depressivas ou quando as fantasias reparatórias fracassam, despontam sentimentos de desesperança (morte consumada), destrutivos ou ameaçantes (roubar, atacar, assustar, entre outros).
Pode-se dizer que estes autores deram esta atenção à lâmina C-2 (11) porque aparecem fantasias de perda e elaboração do luto e avaliação da relação do par frente à separação, doença, morte; quanto maior a distância em relação ao objeto morto que provoca a culpa, fica mais difícil de vivenciar e elaborar a situação depressiva.
Klein (1952) pensava que a perda do primeiro(s) objeto(s) amado (s) despertava sentimentos de pesar e culpa ao mesmo tempo, e durante este lamento ocorre uma introjeção em que os objetos internos estão restaurados e recuperados. A confirmação na realidade que o objeto não mais existe compõe o processo de luto, que é um meio de renovar os vínculos com o mundo externo e, simultaneamente, restabelecer o mundo interno desintegrado.
A história contada por Márcia: “É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita
janela, não tem nada de bonito...Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.”
Síntese da interpretação: O ego manifestou um movimento de reparação com sentimentos de tristeza, os desejos de reparar o objeto amado (danificado) aliviaram o medo de fracassar. A repressão confirmou a possibilidade do ego em buscar a posição depressiva.
Capacidade reparatória: favorável
Maria relatou a história: “Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da porta...É quarto, acho que entra. Encontra o que estava procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho.”
Síntese da interpretação: O ego se mostrou frágil frente ao objeto parcial (estragado e atacado). Temendo a hostilidade (atacar e ser atacada) fracassou na reparação associada à negação da realidade e dos sentimentos.
Capacidade reparatória: desfavorável
Em ambos os casos clínicos podem-se inferir o momento da personalidade vivido pelas pacientes. As flutuações entre possibilidades de elaboração mais positiva na vinculação com o mundo objetal interno e externo deixaram em evidência a situação depressiva em que vivem suas experiências emocionais, ou seja, há predomínio da constelação esquizoparanóide (SP) impedindo a elaboração da posição depressiva (D) com sucesso. A aproximação dos objetos amados com desejos de mantê-los vivos, próximos e concretos, como ficou claro na análise da relação transferencial (índice 1, lâminas A-1(1) e Branca), mostraram as dificuldades em assumirem sozinhas as orientações e responsabilidade pelo tratamento. São movimentos psíquicos menos amadurecidos que não favorecem um bom desenvolvimento da