3.2.1 Avaliação Psicodinâmica dos Casos Clínicos por meio do TRO
A compreensão da psicodinâmica dos dois casos clínicos foi realizada por meio da aplicação das treze lâminas do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO). O psicodiagnóstico com vistas à interpretar o momento da personalidade e funcionamento psíquico foi fundamentado na teoria das relações de objeto proposta por Melanie Klein (1946). Os dados da entrevista semidirigida com o preenchimento do questionário do serviço de psicologia da GOC fizeram parte da escuta psicológica e compreensão do sofrimento psíquico trazido pelas pacientes.
A análise, interpretação e pontuação das histórias relatadas frente às lâminas do TRO seguiram as normas sugeridas pelo autor e as aplicações clínicas atualizadas de pesquisas brasileiras. Num primeiro momento houve a seleção das cinco lâminas para os índices diagnósticos e prognósticos para o processo de psicoterapia por meio das lâminas A-1 (1), A- G (5), B-2 (9), C-2 (11) e Branca (13) e investigação das características importantes para favorabilidade ou não favorabilidade para o processo psicoterapêutico (ARZENO, 1983).Em seguida, as histórias foram analisadas sob a ótica de produção esperada (com ou sem estrutura psicopatológica) e por último, foi feita a interpretação do sistema tensional inconsciente dominante com a graduação do equilíbrio adaptativo do ego.
3.2.2 Estudo do caso 1 – Paciente Márcia
3.2.2.1 Dados da entrevista semidirigida
Mulher de 33 anos de idade, formação completa do ensino médio, atividade remunerada na área administrativa. Estava divorciada do primeiro casamento do qual teve um
filho. Passados alguns anos realizou um segundo casamento e atualmente convivem o casal, o filho da paciente e uma enteada de 7 anos. Residem na região da Grande São Paulo. Por ocasião da cirurgia, ocorrida há 24 meses apresentava IMC igual a 31,6 (classe I- moderado) e diabetes mellitus tipo 2; emagreceu 20 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 67 quilos (IMC = 27,2), pré-obeso. Fez a cirurgia Capella Bypass e se referiu ao ganho de peso, cerca de cinco quilos, pois segundo ela, tem tremedeiras por hipoglicemia e então se alimenta a cada duas horas. Apresentava indícios de distorção da imagem corporal e sinais de alteração do comportamento alimentar. Procurou um médico psiquiatra por sintomas de depressão, mas não aderiu ao tratamento. No início da atual intervenção psicológica sofreu uma grande perda por morte violenta, de um membro da família. Sua auto-percepção indicava sentimentos de desolamento, tristeza, o que a levou a abandonar o trabalho. Seu atual marido iniciava uso contínuo de álcool. Sentia-se infeliz e atormentada com o ganho de peso que continuava em progressão.
Comentários: Márcia refere em sua história natural sintomas depressivos, descontrole alimentar marcados ora com comilança nos almoços de família, ora com períodos de pouca alimentação nas ocasiões de rompimento de relacionamento amoroso. Mostrou muitas dificuldades na expressão dos afetos principalmente quando se sentia preterida na família ou no ambiente de trabalho. A explicação que ela dava nestes momentos se referia à aparência de seu corpo, se via muito mais gorda do que era (sugerindo a distorção da imagem corporal), não seguia indicação de dietas e controle na quantidade de alimentos da qual se servia. Atribuía estes comentários à antipatias do ambiente para com ela. Teve muitos momentos de choro fácil em ocasiões de frustração. Pensamentos paranóides a rodeavam e a impediam de aderir aos tratamentos recomendados, como por exemplo, “ele nem me conhece e já vai me receitando tudo isto, um magrinho falar de comida é fácil, ninguém se incomoda com o que eu sofro”.
3.2.2.2 Relato das histórias - TRO
Lâmina A-1 (1)
“Tempo está muito nublado. A pessoa está no teste olhando para o horizonte, outra pessoa junto cabisbaixo pensativo o qual está sentado. Parece que os dois discutiram.
Título: O casal que brigou.
Inquérito: Brigou porque? Ciúmes, casal. Aqui não ficam bem. Ela come e ele manda ela parar de comer. Porque é fácil o magrinho dizer: É só fechar a boca.”
Lâmina A-G (5)
“Não estou conseguindo entender o desenho.
Parece um cemitério com várias pessoas, árvores, as pessoas de cabisbaixo, parece um cemitério.
Título: O cemitério
Inquérito: Apesar de parecer um cemitério o ambiente está calmo, as pessoas cabisbaixo dialogando. Túmulos.Sentimentos: perda, mas tinha que ser aquela hora. Por isso não estão tristes. Só dialogando sobre o assunto.”
Lâmina B-2 (9)
“Um casal namorando embaixo de uma árvore, local bonito com um casarão antigo. Apesar de escuro parece um lugar calmo para duas pessoas se entenderem e conversarem. Só este casarão que está meio assim (pausa) Pode ser tipo um bosque.
Título: Bosque
Inquérito: Só estão olhando, não entram no casarão. Casa velha, abandonada, bem antiga. Mas o casal foi ali para conhecer, observar e ficar juntos. Paz.”
Lâmina C-2 (11)
“É uma casa de uma mulher dormindo e um homem chegando, ambiente triste, a mulher doente. Casa de madeira. Meio triste. Não tem muita janela, não tem nada de bonito. A casa é de madeira e triste.
Título: A casa triste
Inquérito: Ela está triste e dependendo das pessoas querendo se recuperar logo, mas depende dos outros. É complicado. Ela estava isolada e triste no canto.”
Lâmina Branca (13)
“A trajetória da minha vida com a briga com a balança. Desde os 15 anos, eu sonho em ter um corpo normal. Mas meu prazer é comer coisas gostosas. Deveria operar o olho. Nesta trajetória já emagreci e já engordei. É uma luta que não tem fim. Este ano foi o melhor da minha vida. O sonho é conseguir emagrecer e manter”.
3.2.2.3 Análise das histórias - TRO
O Quadro 1 a seguir mostra a análise dos aspectos esperados para cada uma dessas lâminas, de acordo com a proposta do autor (PHILLIPSON, 1981, 1983).
Quadro 1 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO
Lâminas Aspectos esperados
A-1 (1) Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de dependência;
A-G (5) Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda; B-2 (9) Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par;
C-2 (11) Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios; Branca (13) História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;
As lâminas selecionadas para o estudo dos índices indicaram a conservação dos aspectos esperados, o que indica funcionamento psíquico neurótico, sem patologias.
No segundo momento as histórias foram interpretadas no Sistema Tensional Inconsciente Dominante (STID) e graduadas de um (1) até sete (7) pontos em nível da tensão do ego, contida no Apêndice D, conforme Quadro 2 abaixo:
Quadro 2 - Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO Lâminas Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Séries/ Lâminas
Relação desejada Conseqüências temidas
Esforços defensivos
Interpretação P
A-1 (1) Afastar o objeto amado /fantasias paranóides Abandono, crítica, hostilidade (atacar e ser atacada) Identificação Projetiva (IP) repressão Frente à separação do objeto amado o ego dominado por fantasias paranóides afasta o objeto temendo críticas
2
A-G (5) Elaborar perdas/ luto Impotência diante das perdas, controle objetos (vivos) Identificação Projetiva (IP) controle sobre os objetos, repressão Capacidade de sentir tristeza com o recuo do controle onipotente sobre objetos 3 B-2 (9) Reparar ataques ao par unido, fluir impulsos amorosos Retaliações do par, abandono Identificação Projetiva (IP) idealização Capacidade egóica de reparação ao par, aliança de trabalho positiva 3 C-2 (11) Reparar objeto amado danificado Não recuperar objeto perdido/ morte Identificação Projetiva (IP) repressão Movimento de reparação com sentimentos de tristeza 3 Branca (13) Controlar impulsos, sentimentos Fracasso, desamor, abandono do objeto amado Identificação Projetiva (IP) idealização Forma narcísica de superar os problemas. Teme a separação do objeto (morte) 2 P= pontuação
3.2.2.4 Índice 1 - análise
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 2 pontos cada uma, o que significa dificuldades na relação psicoterapêutica, o que vai exigir esforço do psicólogo no manejo da transferência. O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos amados se enfraquece temendo perdê-lo, pois não consegue estabelecer relações interpessoais mais positivas (4 pontos em 14 possíveis).
Relação transferencial: desfavorável
3.2.2.5 Índice 2 - análise
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13): Sob a ótica das fantasias de doença, cura e análise observou-se a tensão maior do ego nas lâminas A-1 (1) e Branca (13) sendo pontuada com 2 pontos, o que significa que atribui a outra pessoa a resolução dos seus problemas e no contato com esta dependência externa o ego reage com hostilidade. A graduação de 3 pontos na lâmina A-G (5) significa tendência adaptativa com resultante negativa; sua história mostrou que uma parte do ego tem a capacidade de enfrentar a perda dos objetos amados.
A soma da graduação foi igual a 11 pontos em 21 possíveis. Capacidade de se submeter à análise: menos favorável.
3.2.2.6 Índice 3 - análise
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9) foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
3.2.2.7 Índice 4 - análise
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego foi igual a 3 pontos em 7 possíveis, o que significa favorabilidade na capacidade de reparação
dos objetos amados; na dupla terapêutica este movimento egóico é importante para o desenvolvimento da psicoterapia.
Capacidade de reparação: favorável
3.2.2.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia
O sistema tensional revelado pelo ego indicou oscilações entre os movimentos da constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). Isto significa que pensamentos, sentimentos, fantasias e esforços defensivos são menos amadurecidos trazendo sofrimento psíquico nas relações objetais atuais. O manejo terapêutico se constitui num dos pontos-chave para a evolução da psicoterapia. A desconfiança em relação ao mundo pode ser diminuída uma vez que há favorabilidade da aliança terapêutica assim como a capacidade egóica de reparação dos ataques direcionados aos objetos de amor.
3.2.3 Estudo do caso 2 – Maria
3.2.3.1 Dados da entrevista semidirigida
Mulher com 50 anos de idade; casada e mãe de dois filhos jovens adultos; formação superior completa; logo após a cirurgia bariátrica teve problemas de relacionamento com os filhos e também no trabalho sendo afastada por recomendação psiquiátrica o que a levou a trabalhar em outra área que não envolvesse crianças pequenas. Fez a cirurgia da Banda gástrica ajustável; apresentou problemas na tireóide e fez uma cirurgia; no momento desta entrevista referiu a necessidade de reposição hormonal prescrita por médico endocrinologista, o que segundo ela estava cumprindo; considerava que o ganho de peso a faz se sentir gorda, feia e triste. Na ocasião da cirurgia bariátrica apresentava IMC igual a 40,3 (classe III) obesidade muito grave; emagreceu 31 quilos após a cirurgia e atualmente pesa 80 quilos (IMC = 32,9 classe I moderada). Queixava-se por estar ganhando muito peso e não sabia o que esperava por ela no futuro; “sinto-me desanimada e com muito medo de deixar crescer alguma doença muito grave dentro de mim...” (sic).
Comentários: Maria relatou muitas queixas que surgiram no pós-operatório, como excesso de vômitos, dificuldade de comer carne e tomava muitos sorvetes, o que segundo ela, “mais se parecia como um pesadelo...” (sic). Achava que os médicos não estavam dando conta do caso e que agora precisava urgentemente refazer a cirurgia. Inferiu-se que a paciente
lançava um desafio para o médico e equipe; apresentou um discurso de conteúdo depressivo e com pensamentos de expectativas de perda da saúde e da vida.
3.2.3.2 Relato das histórias - TRO
Lâmina A-1 (1)
Sombra de um homem de costas, uma criança sentada, da impressão que está olhando não é cachoeira, é uma gruta.
Título: A sombra
Inquérito: Lugar? Cachoeira, mas cai um aberto com círculo em cima é gruta, diferente.
O que são? Pai com o filho conversam sobre a natureza.
Tempo? Não deve estar ruim. Lugar... Tempo bom... Muitas árvores, gruta impressão de escuridão.
Pensamento? A criança se sente bem porque está com o pai e ele também por ensinar o filho.
Lâmina A-G (5)
Vejo três sombras de pessoas e três crianças. Só. Título: não sei
Inquérito: Lugar? Triste. Pessoas, espíritos. Lâmina B-2 (9)
Parece um prédio, em frente uma árvore e embaixo da árvore duas pessoas.
Chovendo, casal marido e mulher, estão muito juntinhos, se escondendo da chuva, esperando a chuva passar. Chovendo muito, muito, muito, tempestade tenebrosa.
Título: não sei
Inquérito: não sei mais nada para falar Lâmina C-2 (11)
Parece um quarto, também cama, a porta, maçaneta, alguma coisa atrás da cama, uma gaveta. Uma pessoa na porta. Armário ou quadro na parede dá para ver bem o batente da porta.
Título: não sei
Inquérito: É quarto, acho que entra. Encontra o que estava procurando, algo que fosse usar de importante para ela. Se olhar no espelho.
São desenhos tristes, escuros, pouca cor, pouco colorido. Impressão que as pessoas não estão felizes. O menino escondido atrás da parede vendo o casal, muito triste os desenhos. Os quartos alguém querendo entrar e sair. A cozinha não tem ninguém, só uma mulher do lado de fora. Aquela não conseguia entrar (se referiu à lâmina BG -10). É isto achei muito triste os desenhos.
3.2.3.3 Análise das histórias - TRO
O exame dos aspectos esperados das histórias fica com a referência do Quadro 3 abaixo: Quadro 3 - Aspectos esperados pelos estímulos das lâminas do TRO
Lâminas Aspectos esperados
A-1 (1) Figura central (homem); sombreado claro; objeto simbolizado de dependência;
A-G (5) Três figuras inclinadas no primeiro plano; sentimentos de tristeza e perda; B-2 (9) Bipessoal; casa ao fundo, simbólica tríade e relação de par;
C-2 (11) Bipessoal; situação de enfermidade, acidente; esforços reparatórios; Branca (13) História que atenda aos desejos do mundo interno do paciente;
A estruturação das histórias mostrou funcionamento psíquico neurótico, mas com movimentos egóicos psicóticos, ou seja, não mantém o número de personagens esperado omitindo-os quando a tensão do ego aumenta. Sugeriu quadro depressivo com regressão narcísica, sinais patológicos no momento da avaliação.
A Quadro 4 a seguir indica o nível de tensão do ego nas lâminas selecionadas para o exame diagnóstico e prognóstico.
Quadro 4 -. Análise das histórias e graduação do equilíbrio adaptativo do ego no TRO Lâminas Sistema Tensional Inconsciente Dominante
Séries/ Lâminas Relação desejada Conseqüências temidas Esforços defensivos Interpretação P A-1 (1) Manter-se ligada ao objeto amado; ser protegida Abandono, solidão; evitar situação nova Identificação Projetiva (IP) Idealização Controle maníaco
Frente à situação nova se sente impotente no enfrentamento. Ligar- se ao objeto amado e ser conduzido por ele alivia a angústia paranóide
3
A-G (5) Manter objetos vivos Separação, impotência frente ao controle dos objetos Identificação Projetiva (IP) negação
Ego frágil diante da perda do objeto. O sentimento de tristeza de perda não se mantém e a negação alivia a angústia paranóide 2
Lâminas Sistema Tensional Inconsciente Dominante Séries/ Lâminas Relação desejada Conseqüências temidas Esforços defensivos Interpretação P B-2 (9) Ser acolhida e amada por continente externo Rigor par interno (hostil); controle; hostilidade (dar e receber) Identificação Projetiva (IP) negação dos sentimentos;
Teme ataques hostis do par unido e o continente externo sentido com desconfiança. Alivia a angústia paranóide 3 C-2 (11) Evitar a perda/ morte do objeto de amor Hostilidade:atac ar ser atacada pelo objeto estragado Identificação Projetiva (IP) negação
Ego frágil frente ao objeto parcial (estragado e atacado). Teme hostilidade e fracassa na reparação 2 Branca 13 Afastar a tristeza na separação do objeto Abandono, tristeza, ausência de alegria (amor) Identificação Projetiva (IP) negação da realidade e sentimentos Frente à separação do objeto amado o ego reage de forma
narcísea esperando um mundo sem dor, sem sofrimento e tristeza
2
P= pontuação
3.2.3.4 Índice 1 - análise
Relação transferencial por meio das lâminas A-1(1) e Branca (13): Estas duas lâminas examinadas sob a ótica da relação transferencial com o psicólogo foram pontuadas com 3 pontos (A-1) e 2 pontos (Branca). O nível de tensão do ego frente à separação dos objetos amados revelou o medo de ficar sozinha, de tomar decisões; desejos de manter o objeto primário muito próximo para que possa conduzi-la. A somatória da graduação foi igual a 5 pontos em 14 possíveis.
Relação transferencial: menos favorável
3.2.3.5 Índice 2 - análise
Fantasias de doença, cura e análise por meio das lâminas A-1 (1), A-G (5) e Branca (13): A soma da graduação foi igual a 7 pontos em 21 possíveis. As dificuldades do ego em elaborar perdas e sentimentos de tristeza chamam a atenção como mostrou a história contada na lâmina A-G (5), revelando defesas mais arcaicas como a negação dos sentimentos.
3.2.3.6 Índice 3 - análise
Aliança Terapêutica através da lâmina B-2 (9): A história relatada na lâmina B-2 (9) foi graduada em 3 pontos em 7 possíveis. A tensão do ego frente ao desejo de reativar os vínculos com o par interno apontou favorabilidade quanto à formação do par terapêutico. O medo da hostilidade interna e externa acaba impedindo o ego de ser mais flexível e amoroso.
Capacidade de aliança terapêutica: favorável.
3.2.3.7 Índice 4 - análise
Capacidade de reparação por meio da lâmina C-2 (11): A graduação da tensão do ego foi igual a 2 pontos em 7 possíveis, o que significa pouca favorabilidade para reparação dos objetos amados. Apareceu uma regressão narcísica do ego, o que o enfraquece para enfrentar sentimentos de perda real ou fantasiada.
Capacidade de reparação: desfavorável
3.2.3.8 Interpretação dos índices quanto à favorabilidade de desenvolvimento da psicoterapia
O sistema tensional do ego indicou muitas oscilações entre os movimentos da constelação esquizoparanóide (SP) e da posição depressiva (D). O foco principal das dificuldades de liberdade do ego se refere às situações de separação dos objetos amados, o que impede de forma mais positiva os processos de elaboração de perdas e luto. Infere-se ser importante o investimento na capacidade reparatória do ego pouco confiante em seu repertório amoroso.