Freud (1904) em seu artigo sobre O método psicanalítico ilustrou a substituição do método catártico e a hipnose pelas recordações espontâneas dos pacientes sem julgamentos sobre a importância dos pensamentos. A genialidade de Sigmund Freud o conduziu a esboçar as descrições da história patológica do indivíduo que se revelava por meio de lacunas de memória, esquecimentos de fatos reais o que tornava incompreensível os seus efeitos na vida cotidiana. Desta forma, o raciocínio clínico metapsicológico desenvolvido por ele nos permite o acesso ao comportamento latente do sujeito.
Para o presente trabalho, nos interessa rever as lições freudianas no tocante à escuta psicológica do candidato obeso à cirurgia bariátrica. As possibilidades de aplicação destes
conceitos são enormes e podem se estender à escuta dos membros da equipe multidisciplinar através das revelações e interpretações do psicólogo, durante as reuniões de discussão de caso. Os estudos sobre a gênese da vida emocional realizada por Klein (1946) e seus conceitos sobre o desenvolvimento mental do bebê após longos anos de observação e análise de crianças, davam conta da importância da vida inicial do bebê, especialmente em seu primeiro ano de vida. A estruturação e desenvolvimento das relações de objeto passam pelas experiências iniciais da criança e sua mãe que a princípio fica representada pelo seio (bom) que alimenta ou frustra. As interações entre o mundo mental do bebê e o meio ambiente mediado pela figura materna ficam responsáveis pelo desenvolvimento de uma vida mental sadia (mais, ou, menos).
O período inicial marcado por boas e más experiências são responsáveis pelas sensações de prazer, conforto, satisfação ou por seus correlatos antagônicos que foram organizados por Melanie Klein, no conceito de posição esquizoparanóide (SP). Desta forma, mecanismos egóicos mais arcaicos sofrem ataques encontrados nos quadros da esquizofrenia manifestada em adultos: medo da perseguição, da agressão, do abandono, da realidade interna e externa. Quando estes medos não recebem a intervenção amorosa do ego incipiente associado à mãe externa compreensiva há impedimento do ego em elaborar esta fase inicial buscando coesão e equilíbrio psíquico em fases posteriores do desenvolvimento, denominada posição depressiva.
Na posição esquizoparanóide, as defesas surgem para preservar e proteger o ego do aniquilamento. Formas de defesa contra o perigo sentido são a negação (escotomização), clivagem e idealização, controle onipotente do objeto, identificação projetiva e introjetiva. As pulsões agressivas da posição esquizoparanóide são particularmente fortes e de natureza sádico-oral, como devorar, rasgar; e elas coexistem com as pulsões libidinais. O ego procura proteger-se de tensões e dor provocadas pela angústia e quando consegue lidar com elas, progride em sua capacidade de amar e vence a posição esquizoparanóide. Os desejos inconscientes estão voltados para a incorporação de toda a bondade do seio para o interior do self; de separar e proteger o bom objeto do objeto mau e estragado; e o desejo de proteger o self bom do aniquilamento, uma vez que um self extremamente bom se torna indefeso pela perda da agressividade necessária para uma defesa eficiente frente aos objetos perseguidores (reais ou fantasiados). Os sentimentos nesta posição incipiente (relação de objeto parcial) são de natureza persecutória e se revelam como ambivalência, voracidade e inveja.
A posição depressiva (D), segundo Klein (1946) se inicia em meados do quarto mês de vida e paulatinamente superada durante o primeiro ano de vida. Segundo ela, cada experiência
de perda (real ou fantasiada) e nos estados depressivos, ocorre a reativação dos medos persecutórios e por isto, nunca é totalmente elaborada. A relação de objeto parcial própria da posição esquizoparanóide vai sendo substituída pela relação de objeto total. Há predominância do desejo de reparação do objeto, pois a inibição da agressão vai recuando e o bebê vê a mãe como objeto inteiro e acrescenta outras pessoas como separadas dele, bebê. O medo de perder a mãe inteira, pelo sadismo antes presente é modificado pelos movimentos amorosos de proteção.
As defesas maníacas ou hipomaníacas apresentam-se mais adequadas mais ou menos modificadas. É importante o sentimento de que, no mundo externo, há pessoas benevolentes, generosas, que desculpam os erros e toleram as falhas ou imperfeições da reparação que o ego pode fazer. O excesso de rigor e severidade seja do próprio sujeito ou do ambiente, podem prejudicar o crescimento do self e de sua integração. Os mecanismos de defesa serão direcionados para a proteção dos bons objetos por meio da introjeção do bom objeto associada à reparação, controle dos objetos internos e externos, clivagem do ego e do self - os objetos permanecem divididos, mas em objetos totais: objetos vivos (intactos) e objetos mortos (estragados).
Em relação aos transtornos ou desordens alimentares é possível aproximar os conceitos kleinianos da clínica da obesidade. Em seus escritos sobre a teoria da ansiedade e da culpa (1948) e algumas conclusões teóricas relativas à vida emocional do bebê (1952), focalizou a relação do alimento entre o bebê e sua mãe pode determinar o grau de satisfação e sanidade no decorrer da vida, uma vez que as sensações e medos aterrorizantes podem ceder lugar a melhor percepção da realidade e adaptação a ela.
A perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) pode perturbar a evolução da vida emocional e as sensações físicas na garganta e outros órgãos digestivos podem ser responsáveis por transtornos alimentares desde tenra idade. As alterações do equilíbrio originadas da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais podem prover uma base constitucional de uma emoção, denominada voracidade. Há casos em que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora na vida inicial estes mecanismos fiquem centrados na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência sensorial.
A atenção psicanalítica de Klein (1936) à fase do desmame mostrou que sentimentos e fantasias podem permanecer ativos e deixam marcas no desenvolvimento emocional e
intelectual do indivíduo. O ponto central descrito exaustivamente pela autora se referiu às primeiras gratificações que o bebê recebe do mundo externo que é a satisfação obtida no ato de alimentar-se. Esta gratificação se estende ao aspecto da sexualidade iniciando-se com o prazer de receber o leite. A contraparte da experiência do ato de prazer surge nos primeiros meses de vida: desprazer, desconforto, ódio e agressão. Em sua fantasia o bebê suga o seio para dentro de si, o mastiga e o engole em seus aspectos bons e maus. Neste processo de absorção a criança traz o mundo para dentro de si com a respiração, os olhos, os ouvidos, o toque e toda sorte de estimulação interna e externa. Melanie Klein considerava que o nascimento dos dentes carregava mais fantasias de morder, despedaçar, mastigar e destruir o objeto, mas a atitude emocional diante da mãe se modifica: a percepção mãe-seio evolui para a mãe total que alivia os medos fantasmagóricos pelos atributos carinhosos e benevolentes desta nova mãe.
A introdução de outros alimentos por ocasião do desmame proporciona a experiência de perda do objeto evoluindo de uma relação de objeto parcial para o objeto total, ou seja, o seio ou mamadeira desaparece definitivamente. A perda dolorosa do objeto bom pode ser elaborada quando o bebê conserva dentro de si o objeto bom introjetado e na presença de um ambiente prazeroso além dos pais surgem novas satisfações, o que aumenta a confiança em si mesmo e no mundo real.
As contribuições das teorias e técnicas psicanalíticas agregam possibilidades de escuta e compreensão no trabalho psicológico junto aos obesos. Relações psicossociais podem se mostrar alteradas com o ganho de peso e no emagrecimento pós-cirúrgico poderão desenhar outras matizes. É importante o contexto da história do sujeito no qual a obesidade se manifestou e se desenvolveu; a relação entre o sujeito e o alimento merece atenção uma vez que sensações de bem-estar e agradáveis se contrapõem às de mal-estar e desconforto. Neste trabalho estes aspectos merecem atenção.
1.5 Objetivos
Diante do exposto é que a presente pesquisa teve como objetivos:
1 Descrever o perfil sócio-demográfico de pacientes obesos, usuários da clínica de gastroenterologia e cirurgia bariátrica.
2 Analisar a percepção dos pacientes sobre características de personalidade associadas à obesidade e transtornos alimentares.
3 Descrever os conteúdos psicodinâmicos da narrativa do sujeito e avaliar o sistema tensional inconsciente de dois pacientes por meio do Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO).
2 Método
O delineamento metodológico para alcance dos objetivos incluiu a análise de dados pelo método epidemiológico e estudo de caso clínico.
2.1 Amostra
A composição da amostra por conveniência foi realizada numa Clínica Especializada em Tratamento da Obesidade e Cirurgia Bariátrica, em uma metrópole do Sudeste Brasileiro.
Foram consultados 300 questionários do serviço de psicologia, de pacientes atendidos de janeiro a setembro de 2007, candidatos à cirurgia bariátrica numa faixa etária entre 16 e 72 anos, ambos os sexos e participantes do Programa para Cirurgia Bariátrica.
Os questionários preenchidos foram retirados de um banco de dados iniciado em 2001 e composto de 6.000 pacientes. Assim, foram incluídos todos os pacientes que realizaram a consulta inicial com o médico cirurgião. Foram excluídos os pacientes que só participaram do Programa Pensando Magro, o qual antecede a entrevista psicológica individual, ou seja, os pacientes que estavam indecisos quanto à realização da cirurgia.
2.2 Material e Instrumentos
O questionário contêm dados dos pacientes distribuídos em questões numeradas seqüencialmente totalizando 5 páginas impressas. É dividido em duas partes sendo a primeira com a numeração de 1 a 6 (dados sócio-demográficos, grau de obesidade e tipo de cirurgia indicada pelo médico). Na segunda parte há 26 questões com respostas tipo múltipla escolha. Este instrumento é um documento de rotina proposto pela instituição, isto é, a equipe multidisciplinar participa da sua elaboração. O delineamento da clínica das evidências possibilita alteração de questões com vistas à melhoria do questionário baseado em análises das respostas avaliadas.
2.2.1 Entrevista semidirigida
O questionário é preenchido junto ao serviço de psicologia e na forma individual (Apêndice A). As técnicas de entrevista psicológica semidirigida ou semiestruturada permitem ao profissional aprofundar-se em questões do grupo das comorbidades psicológicas e psicopatológicas no encontro com o paciente e enriquece a coleta de dados, além de possibilitar o uso de outros instrumentos quando as contradições no relato e sinais psicossomáticos ficarem em evidência.
2.2.2 Teste das Relações Objetais de Phillipson
O Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) é uma técnica projetiva pictórica e composto de 13 lâminas. Estas lâminas são distribuídas em três séries (A, B e C) e uma delas, a última, em branco. A série C se apresenta em cores. No verso das mesmas existe uma letra em maiúsculo para indicar a série (A, B e C), seguida dos números 1, 2 e 3 (número de personagens) e a letra G em todas as séries para designar que é uma lâmina de grupo de personagens. Entre parênteses tem um número em algarismo arábico significando a ordem de apresentação (aplicação) proposta pelo autor e contida no manual de aplicação do teste.
2.3 Local e Ambiente
A coleta de dados foi realizada no Centro Avançado de Gastroenterologia e Cirurgia Bariátrica Gastro Obeso Center (GOC), São Paulo, capital. Todas as instalações físicas são adequadas a pacientes com obesidade mórbida. (Anexo A)
O serviço de Psicologia dispõe de uma sala preparada para atendimento psicológico com duas poltronas extragrandes em formato oval com capacidade de acomodação para até 200 quilos, iluminação adequada para a entrevista e aplicação dos instrumentos.
2.4 Procedimento
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (Anexo B), CONEP, FR 127127 em 18 de março de 2007 (Anexo C) e em 22 de março de 2007 sob o número CAAE 0011.0.214.000-07 (Anexo D).
A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas.
2.4.1 O Protocolo e variáveis sócio-demográficas
O questionário com as variáveis sócio-demográficas faz parte do protocolo geral da Instituição. O protocolo do setor de psicologia inicia no programa psicoeducativo intitulado Pensando Magro, onde é ministrada a aula de pré operatório sobre os aspectos psicológicos referentes a cirurgia e o emagrecimento. Foram selecionados 300 questionários de pacientes que participaram do Programa Pensando Magro e que foram encaminhados por médico cirurgião a partir do diagnóstico de obesidade mórbida. Todos esses 300 pacientes passaram por esse programa que é elaborado por uma equipe de trabalho em que são ministradas as aulas por diferentes especialidades a saber: nutrição, fisioterapia, medicina e psicologia. O programa psico-educativo “Pensando Magro”, módulo cirúrgico, é um projeto calcado na linha de formadores de consciência para o tratamento da obesidade. É constituído de re- educação alimentar, importância do estado e preparo físico, sensibilização emocional, informação geral e específica em torno da cirurgia. Os profissionais mostram a necessidade da adesão aos tratamentos nos períodos pré e pós-operatório, levando-se em conta os riscos e benefícios do tratamento para garantir bons resultados em longo prazo. Este programa agrega até 20 candidatos à cirurgia bariátrica. Nesta abordagem psico-educativa e interativa, os pacientes são convidados a pensar, esclarecer dúvidas além de promover reflexões acerca das expectativas do emagrecimento. O programa se desenvolve com as aulas com duração total de quatro horas na freqüência de 3 vezes por semana; a nutrição e fisioterapia investindo o tempo médio de 30 minutos; a aula da psicóloga em torno de 70 minutos e a aula do médico cirurgião, noventa minutos aproximadamente. A distribuição dos profissionais ficou definida na seqüência: nutrição, fisioterapia, psicologia e médico cirurgião. Ao final do Programa Pensando Magro é distribuído a todos os pacientes participantes do programa, o Termo de Esclarecimento e Consentimento Informado Relativo à Cirurgia Bariátrica (Anexo E) e a anuência quanto aos critérios pré-operatórios (Anexo F); a não adesão do paciente ao Termo de Consentimento o impede de dar continuidade ao plano de tratamento proposto. É oferecido como brinde uma sacola plástica, tamanho grande, para guardar os exames e orientações da equipe. Ao término das palestras os pacientes fazem consultas individuais com a nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga. Nas consultas são aplicados os questionários pertinentes em cada especialidade e nas respectivas salas de atendimento ao paciente. Após a participação no
Programa Psico-educativo, os pacientes são submetidos à entrevista psicológica semidirigida e na forma individual. O questionário é respondido na sala da psicóloga que faz as perguntas e as anotações. Durante as perguntas são investigados com ênfase os transtornos alimentares, transtornos do humor, transtornos ansiosos, expectativas do emagrecimento e apoio familiar. Para os casos clínicos onde são verificadas as presenças de traços de transtornos, a avaliação psicológica é estendida para mais encontros que antecedem a cirurgia. No final do preenchimento do questionário o paciente faz a leitura do termo de conhecimento e concordância das informações da entrevista frente ao questionário e da entrevista devolutiva da avaliação psicológica, declarando que confirma as informações referidas e a anuência de todas as orientações da psicoterapeuta na entrevista de avaliação psicológica.
2.4.2 Segunda etapa
Procedeu-se a um recorte qualitativo do banco de dados da clínica na ocasião em que o médico cirurgião procurou a psicóloga apresentando duas pacientes com queixas de recuperação de peso após dois anos da cirurgia. Houve o convite do médico cirurgião para a participação voluntária de uma pesquisa da Gastro Obeso Center em parceria com o Hospital das Clínicas de São Paulo na área de Gastroenterologia para tratamento de perda de peso, com acompanhamento nutricional e psicológico por 18 meses. Após a consulta inicial com o médico cirurgião e a concordância com a participação da pesquisa conforme Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo G), as pacientes agendaram com a psicóloga e nutricionista as consultas individuais. O questionário de avaliação psicológica foi examinado e separado para este estudo.
Na primeira consulta com a psicóloga foi realizada a entrevista psicológica semidirigida, com ênfase na investigação da causa do ganho de peso após a cirurgia bariátrica sob as técnicas Capella Bypass e Banda Gástrica Ajustável. Os aspectos emocionais referentes à ansiedade, impulsividade, frustração e possíveis desordens tais como o transtorno alimentar, transtorno de ansiedade e de humor foram cuidadosamente observados por meio da escuta psicológica. Após rapport, na segunda consulta foi aplicado o Teste das Relações Objetais de Phillipson (TRO) de acordo com o Manual do teste. As histórias foram anotadas durante a aplicação. Procedeu-se ao inquérito do teste com as anotações pertinentes (Apêndice B, C). Na terceira consulta psicológica foi feita uma entrevista devolutiva sobre os resultados dos encontros e apresentou-se a proposta de atendimento psicológico durante dezoito meses. Ao
final deste período nova avaliação seria realizada. Foi iniciado o programa de psicoterapia. As pacientes foram atendidas na sala da Psicologia da GOC, na freqüência de uma vez por semana e duração de cinqüenta minutos cada sessão de psicoterapia.
2.4.3 Aspectos éticos
A relevância da preservação da vida e da saúde fica lembrada e obrigatória para Pesquisas Científicas com seres humanos, publicadas inicialmente por meio da Resolução n°. 1 de 31.06.1988, do Conselho Nacional de Saúde (Anexo H) o qual foi aperfeiçoado pela Resolução 196/ 1996. A Psicologia da Saúde se aproxima de outras ciências se revestindo de importante papel na interface dos cuidados às pessoas. O respeito à dignidade humana exige atenção e fica respaldado por Resolução 16/2000 do Conselho Federal de Psicologia e Conselho Regional e ao Manual de Orientações de Conduta Ética dos Psicólogos (2005). Por isto fazem parte do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a garantia do sigilo das informações com o uso de siglas ou afins para a preservação da intimidade da relação psicólogo/ pesquisador/ pesquisado.
2.4.4 Riscos e Prejuízos
Este aspecto salvaguarda os esclarecimentos sobre desconfortos e riscos esperados para os participantes da pesquisa de investigação psicológica. No presente trabalho investigativo foi explicitada a ausência de riscos para a saúde física e mental e qualquer tipo de desconforto do participante nas duas etapas desenvolvidas, uma vez que a relação entre pesquisador/ pesquisado preservou a intimidade em sala apropriada para esta finalidade. Fica enfatizado que a instituição na qual foi realizada a investigação segue normas e critérios do Conselho Nacional de Saúde e Conselho Federal de Medicina conforme explicitado nos Anexos E e F. A aplicação de teste psicológico e os seus resultados foram tratados seguindo o Código de Ética da categoria e as normas dos instrumentos de uso exclusivo dos psicólogos.Os encontros foram de caráter pessoal e individual. A forma de divulgação dos resultados será adequada resguardando-se o sigilo profissional.