Os dados sócio-demográficos da amostra com 300 sujeitos usuários de uma clínica especializada em gastroenterologia e cirurgia bariátrica mostrou a prevalência do gênero feminino; a média da idade igual a 36 anos; estado civil casados em sua maioria, seguida por solteiros. Formação completa no ensino médio e superior em alta porcentagem e baixíssima no ensino fundamental incompleto. Nos chamou a atenção neste grupo o bom nível de formação acadêmica que hipoteticamente poderia facilitar o entendimento da obesidade como doença e promover melhor qualidade de vida, saúde e bem-estar.
Estes dados confirmam o levantamento sobre a região sudeste do Brasil divulgado pela ABESO (2005), acompanham as estimativas da prevalência da obesidade em outros países e justificam as necessidades de cuidados a este tipo de população (LAU et al. 2007; OMS, 2004). No entanto, observamos na nossa amostra que, embora a prevalência esteja de acordo com as estimativas crescentes, o nível de escolaridade não teve o fator esperado, ou seja, não se diferenciou de grupos com menor escolaridade conforme divulgado pela ABESO (2005). Pode-se concluir que outros fatores devem ser melhor investigados além da hipótese do estilo de vida, da educação alimentar, do uso de informações pelos códigos sociais e pensamos na
relação afetivo-emocional com o alimento em diferentes grupos. Este último item requer mais cuidados investigativos pressupondo a dissociação entre emoção e cognição, ou seja, as forças psíquicas que buscam maior satisfação com o alimento se sobrepõem à real necessidade do sujeito. A figura do psicólogo junto aos pacientes com obesidade abre a possibilidade de se conhecer e se interpretar a relação simbólica e seus significados deste com o alimento. Para os pacientes com obesidade grave e mórbida foi indicada à cirurgia bariátrica seguindo os critérios essenciais, pois neste grupo estudado a história natural da evolução da obesidade e fracasso de tratamentos não invasivos estimularam a demanda para a gastroplastia. Esta informação está alinhada aos estudos epidemiológicos em torno da obesidade mórbida e cirurgia bariátrica quando focalizados sob os critérios quanto ao IMC estabelecidos pela OMS (2004) e favorece comparações de diferentes amostras (FANDIÑO, 2004; HSU et al. 1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002). Nenhum caso de contra-indicação foi registrado com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática conforme estudos de Fandiño et al. (2004).
Nossa prática está de acordo com os autores, pois a equipe multidisciplinar na fase pré-operatória realiza exercícios com intuito de melhorar a performance respiratória, vascular e o status nutricional antes da cirurgia como também é estimulado a fazer leves caminhadas em preparação para a mudança de estilo de vida. Neste último quesito a orientação psicológica se realiza na forma individual com ênfase na investigação do mundo psicológico e orientações a respeito dos sentimentos e sensações que o paciente possa ter na fase da dieta liquida.
A evolução da obesidade no histórico de vida mostrou na maioria das respostas que o início do aumento do peso ocorreu no período da infância, ou seja, mais de cento e vinte sujeitos dentre os trezentos sujeitos da amostra, seguidos pelas respostas de disparo do peso na adolescência e pequena parte na fase adulta. Este dado confirma os estudos de Kahtalian (1992) que enfatizou a necessidade do exame da biografia do indivíduo sendo comum a obesidade se manifestar no primeiro ano de vida, início da escolaridade, início da puberdade, após casamento, gravidez, menopausa, cirurgia de amígdalas, histerectomia parcial ou total. Isto nos permite inferir que a dinâmica familiar de algum modo, em alguns casos, tolerou estas mudanças de ganho de peso, não se buscando soluções mais equilibradas para o desenvolvimento mais sadio. Além disto, há que se considerar as nuances entre fome e desejo conforme Kahtalian (1992).
Segundo ele, o centro da fome e o centro da saciedade estão situados no hipotálamo e este envia fatores liberadores e inibidores para a hipófise onde são liberados os hormônios,
regulando necessidades orgânicas. Então, o ato de comer por “fome” ou “desejo” pode ser distinto sendo que o desejo poderia ser uma forma de apetite exagerado para as necessidades reais mas, preenchendo o prazer na relação da pessoa com a comida. Esta hipótese foi pensada num estudo com pacientes obesos candidatos à cirurgia que apresentavam desejo de satisfação imediata e não conseguiam perder peso e houve o questionamento: “poderia estar sentindo um vazio interno que precisa concretamente ser preenchido como se fosse “coisa” da mesma natureza?” (VIEIRA DA SILVA et al. 2005, p.167). Durante as entrevistas ficou claro a dificuldade das pacientes perceberem e descriminarem a fome da gula e do sentimento de se sentirem cheias ou saciadas de fato elas não reconhecem os sinais do centro da saciedade como descreve Kahtalian (1992).
Do total das respostas quanto ao disparo do ganho de peso, a atribuição causal mais pontuada foi a presença de conflitos emocionais, seguida da explicação à vida sedentária. Inferimos que os sujeitos mostraram atitude emocional ambivalente, ou seja, dissociação entre prazer, conforto e dados da realidade. A referência aos conflitos emocionais em muitas respostas assinaladas pelos pacientes sugeriu que usam conceitos do senso comum “não sei porque engordo, não como nada”, “engordo porque meu metabolismo é muito lento”, “engordei depois que operei a tireóide”, ”sou gorda porque é um problema da genética”, para justificar o ganho de peso que não pode ser entendido conscientemente, além da própria responsabilidade que o sujeito deve assumir ao longo da vida.
Pensamos que esta forma de justificativa está associada a um material esquecido nas experiências e que Freud (1904) denominou resistência e que serve a evitação do desprazer e ações não intencionais. Um conflito emocional subjacente perturba o sujeito que gostaria de eliminar magicamente a gordura acumulada, ou seja, comer e não engordar. Este dado forneceu pistas semelhantes às encontradas por Loli (1999, 2000), que no seu trabalho com psicoterapia psicanalítica com pessoas obesas pode perceber os movimentos psíquicos de identificações, ambições, delegação de responsabilidades a outras pessoas, que não o próprio paciente. A autora considerou importante aspecto quanto à perda de peso: necessidade de novos ajustes da imagem corporal, valores e relações sociais, auto-imagem.
O aspecto da auto-imagem focalizado por Silva e Veronez (2000) se mostrou importante para o nosso trabalho, pois concordamos com as autoras no sentido de que as expectativas dos nossos pacientes em se verem mais magros após seis meses da cirurgia se realizava aos poucos; mas, os relatos que ouvimos se referiam a uma certa estranheza ao se verem mais magros. Havia uma diferença entre esperarem se ver mais magro e depois estando magros.
Este aspecto nos lembra um comportamento emocional idealizado mesmo porque a idealização em torno do emagrecimento no pré-operatório é de fato algo que eles não pensam como vão ficar, mas sim como gostariam de ficar; nesta idealização eles não incluem no pensamento o excesso de pele, aspecto envelhecido em pessoas com mais idade. Decorridos meses após a cirurgia com o emagrecimento acelerado (violento) as pessoas que não elaboraram a idealização passaram para a realidade de forma cruel e se depararam com as mudanças e dificuldades em se aceitar, dizendo: “pareço um maracujá azedo, quando eu era gorda ia a praia de duas peças, hoje magra, nem coloco maiô, tudo está caindo, não posso dar tchauzinho, as pernas balançam, os seios muxibentos”, “meu corpo parece uma uva passa murcha”, essas queixas são mais reveladas pelas mulheres embora a amostra seja composta por ambos os sexos.
Percebe-se que o gênero masculino leva um tempo maior para se ver realmente gordo e aceitar a necessidade de uma intervenção cirúrgica, porém quando a atitude é tomada por eles, há evidências na pratica clínica de relatos e observação empírica que os homens seguem com mais facilidade as orientações quanto a prática de atividade física e conseqüentemente sua performance fica boa, porém a adesão ao acompanhamento psicológico é maior no gênero feminino.
Pode-se pensar que as lembranças sobre si mesmo, sendo mais magro ou mais gordo, ou nunca magro conduzam a uma forçosa elaboração de experiências acumuladas e que não puderam ser transformadas. A dificuldade em estabelecer períodos no tempo e espaço psicológico implica em reconhecimento de ganhos e perdas e talvez esta última seja a situação mais dolorosa.
Os escritos de Klein (1936, 1946) enfatizam que os primeiros sentimentos na vida emocional e intelectual do bebê surgem na complexa associação entre estímulos internos e externos. Complementou seu pensamento afirmando que a primeira experiência gratificante que a criança obtém do mundo externo é a satisfação ao ser alimentada; parte da satisfação aparece como alívio da fome e a outra parte ao prazer em sugar o seio. A ausência de satisfação pode significar um sentimento da perda da mãe boa. Como o ego ainda está incipiente e não preparado para agüentar a frustração da “não presença” do seio evita em seu mundo mental o desprazer, desconforto, ódio e agressão. Se não sentir um ambiente interno e externo suficientemente bom e presente mesmo na ausência do seio terá dificuldades em superar a posição equizoparanóide e atingir a posição depressiva.
Estas considerações nos levam a inferir que há dissociação entre emoção e intelectualidade entre os obesos que mesmo portadores do conhecimento consciente dos
malefícios da condição da obesidade colhem fracassos nos tratamentos não invasivos. Sugerem falhas na elaboração da renúncia necessária a todos os prazeres da mesa, além da emoção denominada de voracidade por Melanie Klein (1946) associada ao desejo de colocar para dentro de si partes do objeto que no início da vida são sentidos como inteiros carregados de todas as benesses prazerosas. Na fantasia do bebê este objeto dentro de si o livrará de privações, mas na realidade as respostas orgânicas estimuladas pela fome, ressurgirão. No adulto, estas sensações podem ser estimuladas pelas mesmas forças e o ciclo voraz recomeça.
O conceito de renúncia e perda, como explicados por Klein (1946) implica em última instância, ao princípio de realidade descrito por Freud (1920) em seu artigo Além do princípio do prazer. Ele pensa que “a maior parte do desprazer pode ser a percepção de uma pressão por parte de instintos insatisfeitos, ou ser a percepção externa do que é aflitivo em si mesmo ou que excita expectativas desprazerosas no aparelho mental, isto é, que é por ele reconhecido como um perigo” (Freud, 1920, p.22). Concluímos que a auto-percepção revelada nas respostas ao questionário neste item ganho de peso, manifestou esta problemática e emblemática explicação dada por eles “conflito emocional” versus disparo de ganho de peso.
Quanto ao tipo de técnica cirúrgica a maioria do pacientes referiu conhecer a definição da equipe médica sendo as mais indicadas, Capella Bypass e Fobi-Capella. De acordo com as estatísticas das diferentes técnicas cirúrgicas as mais indicadas neste grupo em estudo são as mais seguras quanto à perda de peso e manutenção da perda (70%) em longo prazo, baixa morbidade, melhora ou cura das comorbidades relacionadas e melhor qualidade de vida (FANDIÑO et al. 2004; RAMOS et al. 2008).
Quanto à percepção das características de personalidade associadas à obesidade, as respostas indicativas da auto-percepção dos sentimentos permitiram inferir sobre a forma como o paciente obeso “se sente” na convivência com a obesidade do ponto de vista pessoal e social, e como ele define suas próprias relações. A referência concordante com a ansiedade foi apontada na totalidade das respostas, seguida pela impulsividade, nervosismo, baixa auto- estima, preocupação, ouvir problemas dos outros e resolvê-los. Estas referências de respostas nos levam a hipótese de que existe um componente psicológico neste grupo de obesos e não se pode afirmar diagnóstico psiquiátrico. Estes resultados estão de acordo com estudos que revelam a presença de problemas emocionais como conseqüência da obesidade (HSU et al. 1998; SEGAL; FANDIÑO, 2002; SEGAL et al. 2003; VASQUES et al. 2004).
Os achados de Fabricatore et al. (2006) mostraram a falta de um guia de avaliação dos candidatos à cirurgia e recolhendo respostas de profissionais experientes nesta área concluíram que muitos deles usam entrevista clínica (98,5%) e semiestruturada (81,4%) e
somente numa questão aberta apontaram como dificultosos os casos de não-aderência ao tratamento, abuso de substâncias dentre outros. Por isto, nossa casuística privilegiou a entrevista semidirigida guiada pelo questionário incluindo questões específicas em torno da percepção da obesidade e fatores associadas a ela.
Na nossa experiência usamos os testes projetivos também em menor escala como citada por Fabricatore et al. (2006) para os casos que revelam muitas respostas incoerentes, contraditórias. No aspecto do consentimento pós-esclarecido na nossa amostra é 100% satisfeito sendo que na pesquisa divulgada pelos autores, somente 35,6%; quanto às expectativas de resultados da cirurgia, nossos pacientes indicaram ganho de saúde e qualidade de vida (42,0% das respostas) enquanto que no relato deles 24,2% apresentaram expectativa problemática para a cirurgia. As contra-indicações citadas por eles tais como: a não-aderência, falta de consentimento, expectativas problemáticas e assuntos psiquiátricos demonstram que a inexperiência de profissionais de saúde mental em seu serviço pedem adiamento do procedimento.
No nosso grupo de trabalho as contra-indicações são raras e estimulamos o suporte familiar que é reconhecido em 84,7% da nossa amostra e 90% dos pacientes expressaram o sentimento de estar seguro quanto à realização da cirurgia. O uso da entrevista semidirigida, a escuta psicológica em centenas de milhares de atendimentos clínicos específicos na clínica da obesidade nos permitiu equilibrar os efeitos de condições favoráveis e menos favoráveis para as indicações cirúrgicas.
Pode-se inferir que são pessoas que precisam re-fazer sua relação com o alimento, re- conhecer o grau de satisfação e as sensações e medos correspondentes para melhorar a percepção da realidade e adaptação a ela. Podem-se retomar os conceitos de Klein (1946) sobre a evolução do desenvolvimento emocional e mental que conta com a superação de sensações arcaicas de perda súbita da mãe e do seu seio (separação, ausência ou morte) agora representados ou sentidos com a perda de peso, percepção visual da nova quantidade de alimento, restrições iniciais após cirurgia (evolução da alimentação líquida para sólida).
Neste momento o serviço de psicologia é de suma importância na orientação pré e pós- cirurgia. Possivelmente sinais de transtornos alimentares podem interferir no novo processo de aprendizagem exigido para o sucesso do tratamento. Novos modelos de dependência do outro para o sucesso do tratamento pode se constituir em tarefa árdua para muitos deles. Podem ocorrer recusas graças a conteúdos latentes da vida psíquica. Pode ocorrer a eclosão de comportamentos emocionais mais regressivos onde a raiva e a agressividade projetadas no
meio exterior afastam as possibilidades de manejo da nova situação: “quem sou eu no espelho?”, reafirmando o campo da subjetividade.
As alterações do equilíbrio psíquico originado da força dos impulsos destrutivos na interação com as forças libidinais podem ressurgir de uma emoção, denominada voracidade. Escritos de Klein (1952) descrevem casos em que a voracidade fica mais intensa na presença da ansiedade paranóide e em outros casos deflagram as primeiras inibições alimentares. Embora no início da vida do bebê estes mecanismos se concentrem na relação de alimentação com a mãe representada por seu seio, outros atributos da mãe participam desta relação estendendo-se para outras áreas de experiência sensorial. Estas inferências foram feitas em parte da questão sobre que tipo de alimento se consumia mais e 43% das respostas referiram beliscos e todo tipo de comida. Nas respostas sobre a avaliação da alimentação após a cirurgia 25,3 % como difícil e muito difícil e 26% como fácil e tranqüilo. No entanto, 54,9% não responderam a esta questão, motivo pelo qual a equipe multidisciplinar investe no Programa Pensando Magro.
A prática clínica e a experiência dos profissionais que atendem aos pacientes obesos pode ser reequilibrada, reajustada a partir destas observações ou evidências que embora em estado empírico têm seu valor subjetivo preservado e aplicável na evolução de procedimentos e técnicas conforme os estudos de Schmidt e Duncan (1999).
Sobre a história da obesidade na família as respostas afirmativas foram apresentadas pela maioria dos pacientes, e atribuídas aos familiares; no entanto não houve a especificação de qual membro da família e poucas respostas citaram os genitores. Aqui surge outro indício de comportamento emocional ambivalente sobre si mesmo e a obesidade. Pode-se deduzir que a atribuição causal da obesidade fica diluída nas relações com o mundo externo talvez numa tentativa de esquivar-se da responsabilidade em tal evolução do peso para mais.
Pode-se concluir que o desenvolvimento da obesidade nesta amostra teve início no período da infância e no momento atual observamos as respostas direcionadas aos conflitos emocionais como causadores do ganho de peso. As aparentes incoerências neste grupo de respostas revelam dificuldades latentes em enfrentar o problema de saúde deslocando-o para outros fatores na busca de conforto psíquico (evitação do desprazer). A referência à percepção de sintomas psicológicos e tratamento dos mesmos revelou incoerência entre as respostas, isto é, afirmaram perceber e identificar os sintomas, mas não buscaram ajuda especializada para tratamento psicológico. Pouquíssimas respostas (30 pacientes dentre os 300) indicaram a percepção de sintomas como ansiedade e depressão com procura de especialista e tratamento medicamentoso acompanhado.
O sentimento denominado por eles como ansiedade foi referido pela maioria absoluta das respostas. Outras características, como impulsividade, nervosismo, depressão, baixa tolerância à frustração, baixa auto-estima, preocupação, resolvedor de problemas (dos outros) nos levam a inferir que o mal-estar psicológico é experienciado por eles há muito tempo. Sugere-se que um profissional de saúde mental (agente externo) possa ajudá-los a compreender, nomear, e transformar o que sentem iniciando um movimento para melhor qualidade de vida emocional. Neste aspecto são aplicáveis os conceitos de promoção de bem- estar e saúde propostos por Bleger (1989), contribuições de Vizzotto (2003) quanto ao olhar de intersubjetividade na relação do investigador-pesquisado que abre possibilidades para se colher observações passíveis de novas práticas neste campo. Concordamos que os modelos de prevenção de saúde mental desenvolvido por Caplan (1963) são compatíveis na área da obesidade exigindo-se elaboração de projetos na saúde pública. O trabalho do psicólogo na equipe fica apoiado no método clínico com escuta psicanalítica (BLEGER, 1989; FREUD, 1904, 1920) e nas possibilidades de aprofundamento da entrevista semidirigida desenvolvida por Triviños (1987).
As questões sobre transtorno alimentar trouxeram para a reflexão comportamentos descritos por Kahtalian (1992) em torno de alguns tipos de padrão de comportamentos como os night-eaters e de binge-eaters. Na nossa amostra algumas respostas sugeriram sinais de binge-eaters por atos compulsivos de comer súbitos, ingerindo grande quantidade de comida, seguidos de sentimentos de culpa e falta de controle. Neste grupo de estudo a classificação deste transtorno não fica clara e poder-se-ia dizer que são transtornos alimentares generalizados e não preenchem os critérios do DSM-IV (2002) para bulimia e, anorexia nervosas, transtorno do comer compulsivo periódico (TCAP). A atribuição causal destes comportamentos pelos pacientes do nosso estudo apontou sua origem na ansiedade e o tipo de alimento preferido entre beliscos grazing (comer pequenas quantidades de alimento ao longo do dia), comida, todos os tipos de alimentos (tudo) e doces.
Appolinário e Claudino (2000) pensam que alterações alimentares surgidos na infância merecem atenção aos fatores psicossociais junto aos pais, mas para os demais casos, em outras fases do desenvolvimento devem seguir o modelo etiológico multifatorial (biológico, psicológico, social). Cordás et al. (2004) insistem na observação dos transtornos alimentares nos pacientes obesos porque podem ressurgir após a cirurgia complicando a boa evolução, como por exemplo, a substituição do binge eaters por grazing. Cordás e Neves (1999) consideraram avaliações específicas quanto à mensuração da alimentação, atividade física,
imagem corporal e episódios bulímicos e também a reaplicação dos instrumentos em diferentes momentos porque notaram respostas distorcidas ou negligenciadas.
Neste sentido Segal e Mancini (2007) também pensam nestas omissões nas respostas dos pacientes candidatos à cirurgia e repudiam o adjetivo mentiroso. Pode-se inferir que na nossa amostra estes comportamentos contraditórios nas respostas estão alinhados aos comentários dos autores e o contato pessoal e individual na entrevista psicológica