Technique de dosage et valeurs de référence :

5.1-Indications du dosage :

L’objectif communément partagé est de définir les populations cibles pour lesquelles il existe un bénéfice clinique à être dosé. Il s’agit de situations cliniques au cours desquelles la symptomatologie peut être évocatrice d’une carence ou d’une intoxication ; ou pour lesquelles les données de la littérature

Les essais randomisés montrent, par exemple, qu’il existe des effets positifs de la vitamine D sur le risque de chutes et de fractures non vertébrales chez les sujets atteignant un taux supérieur à 30 ng/mL. De la même manière, le risque d’hyperparathyroïdie secondaire est très diminué pour des taux supérieurs à 30 ng/mL [71].

Le dosage doit ainsi permettre de corriger la carence (ou le surdosage) et d’atteindre un taux optimal de 25(OH)D pour une prise en charge adaptée de la situation pathologique.

En 2010, la British Colombia et l’Ontario Health Technology Advisory Committee (OHTAC) ne recommandent pas les dosages de 25(OH)D pour dépister une insuffisance, ou au cours d’une supplémentation en vitamine D à l’exception des patients souffrant d’ostéoporose, de rachitisme, d’ostéopénie, de douleurs osseuses inexpliquées, de fractures inhabituelles, de syndrome de malabsorption, de maladie rénale ou traités avec des médicaments affectant le métabolisme de cette vitamine.

En 2011, la Société américaine d’endocrinologie définit les indications du dosage de la vitamine D et ses populations cibles. Il s’agit des situations citées précédemment par la British Colombia et l’OHTAC auxquelles s’ajoutent l’hyperparathyroïdie (I ou II), l’insuffisance hépatocellulaire, l’obésité (IMC > 30), certains lymphomes et maladies granulomateuses. Le dosage est également recommandé chez les femmes enceintes et allaitantes, les populations migrantes issues de pays ensoleillés, les personnes âgées avec antécédents de chutes ou de fractures non traumatiques. Pour tous les autres, considérés comme à faible risque de déficit en vitamine D (non listés), le dosage n’est pas recommandé

En 2012, Souberbielle et al. définissent également les candidats au dosage [72]. Les indications reprennent majoritairement celles de la Société américaine d’endocrinologie auxquelles s’ajoutent les cas pour lesquels la symptomatologie est fortement évocatrice d’un déficit sévère (douleurs osseuses, chutes fréquentes du sujet âgé), ou d’une intoxication (calcifications extrasquelettiques, néphrocalcinose) sans explications retrouvées (Tableau IV).

Au même titre que le seuil définissant l’insuffisance en vitamine D, les indications du dosage de la 25(OH)D ne font pas l’objet d’un consensus. Les différentes sociétés savantes émettent ainsi des suggestions que le clinicien est libre de suivre (tableau IV). Les indications se recoupent et semblent relativement unanimes pour les patients souffrant de pathologies chroniques ou recevant des traitements interférant avec le métabolisme de la vitamine D. La question est plus délicate pour tous les autres.

Quelques auteurs reformulent le problème différemment [72] : considérant que le déficit ou l’insuffisance en vitamine D est fréquente, que le traitement est relativement peu coûteux, qu’en plus de ses indications squelettiques, la vitamine D pourrait jouer un rôle dans la prévention de certaines pathologies extrasquelettiques, et qu’enfin, la toxicité de la vitamine D n’a été rapportée que pour des doses très élevées, bien supérieures aux supplémentations proposées, même les plus agressives. Ils recommandent donc un dosage de routine à tout le monde.

Tableau IV: Indication de dosage de la 25(OH)D (selon les différents auteurs et sociétés

savantes) [73].

Situations : Commentaires :

Patients ayant une ostéoporose (avec ou sans fracture)

Cible thérapeutique evidence-based autour de 30 ng/mL. Éliminer d’autres étiologies de perte osseuse.

Patients à risque d’ostéoporose

Syndrome de malabsorption (maladie cœliaque, Crohn. . . )

Nécessité́ de fortes doses de vitamine D.

Chirurgie bariatrique Malabsorption d’origine iatrogène. Stockage de la vitamine D dans la masse grasse.

Insuffisance rénale chronique stade 3–5D et transplantés rénaux

Voir guidelines KDIGO.

Défaut de transformation de la 25(OH)D en 1,25(OH)2D.

Hyperparathyroïdie primitive Cible de 30 ng/mL pour améliorer la densité osseuse

(malgré l’hypercalcémie).

Excès de transformation de 25(OH)D en 1,25(OH)2D. Maladies granulomateuses (sarcoïdose/tuberculose) et

certains lymphomes

Cible autour de 20 ng/mL pour : – éviter l’hypercalcémie/hypercalciurie – corriger un déficit profond fréquent. Éviter les fortes doses espacées et préférer les doses journalières (400 UI/j)

Syndrome néphrotique Fuite urinaire de la vitamin D-binding protein. Médicaments inducteurs de perte osseuse (corticoïdes,

anti-aromatases… ) ou modifiant le métabolisme de la vitamine D (certains anticonvulsivants, antirétroviraux, immunosuppresseurs)

Transformation de la 25(OH)D et 1,25(OH)2D en composés inactifs hydroxylés en position 24.

Patients ayant une insuffisance hépatocellulaire Défaut d’hydroxylation de la vitamine D en position 25.

Signes évocateurs de carence

Douleurs osseuses inexpliquées Rachitisme/ostéomalacie ? Douleurs musculaires inexpliquées

Chutes à répétition non expliquées

Signes évocateurs d’intoxication

Calcifications extra-osseuses Néphrocalcinose

Patients ayant un bilan phosphocalcique perturbé Situations non consensuelles

Femmes enceintes ou allaintantes Maladies auto-immunes

Maladies cardiovasculaires

Beaucoup d’études d’observation montrent une relation entre concentration basse de 25(OH)D et fréquence de certaines maladies. En général, les individus dans le quantile supérieur de 25(OH)D (concentration

généralement >

30 ng/mL) ont un risque relatif inférieur à ceux dans le quantile inférieur.

5.2) Techniques de dosage :

Conventionnellement, le statut vitaminique D est établi par l’analyse sanguine des deux formes mono-hydroxylées de la vitamine D, la 25(OH) vitamine D3 et la 25(OH) vitamine D2. La désignation «25(OH) vitamine D» est utilisée pour intituler les résultats rendus, lorsque la méthode de mesure ne permet pas de les distinguer [74].

Les procédures analytiques usuelles de vitamine D se regroupent en deux grandes familles, selon les méthodes de mesure auxquelles elles se réfèrent. La première famille comprend les procédures qui font appel aux méthodes séparatives (HPLC (high-performance liquid chromatography) et LC-Tandem MS (liquid chromatography – tandem mass spectrometry)), la seconde, la plus répandue, rassemble celles qui recourent à l’immunoanalyse RIA (radio-immunoassay), enzyme-linked immunoassay (EIA), etc., ou autres méthodes associées [75].

La qualité des mesures dépend essentiellement des propriétés des procédures appliquées et peut fortement différer de l’une à l’autre, même au sein de chaque famille.

Les méthodes de mesure basées sur les principes de l’immunodosage ont été développées pour permettre la quantification simultanée des formes D3 et D2 de la 25(OH) vitamine D, sans en permettre la distinction [76].

Certains précurseurs et métabolites des deux formes de la 25(OH) vitamine D, présentant des analogies structurales, peuvent conduire, par «réactions

L’exemple de l’épimère C-3 de la 25(OH) vitamine D3 est illustratif à ce sujet. Présent en proportions notables chez l’adulte et surtout chez l’enfant, ce composé, peu actif biologiquement, est reconnu à divers degrés selon la procédure analytique appliquée.

Le RIA de référence fournit les résultats les plus justes en regard de ceux qui sont obtenus par la plupart des techniques chromatographiques les plus performantes [77].

Figure 5: Précurseurs et métabolites analytiquement importants des deux formes hydroxylées

Les procédures analytiques d’immunoanalyse et les techniques apparentées permettent toutes, mais de manière différenciée, la mesure simultanée de plusieurs formes.

En référence à la mesure de la 25(OH) vitamine D3 (B), les précurseurs et métabolites sont «reconnus» de 0 à 100%. Ainsi, le RIA DiaSorin de référence mesure pleinement (100%) la 25(OH) vitamine D2 (G) et la 24,25 (OH)2 vitamine D3 (E) alors qu’il ne reconnaît que partiellement (11%) les deux formes dihydroxylées (D) et (H), très peu (0,8%) les formes non hydroxylées (A) et (F), et pas du tout la 3-epi-25(OH) vitamine D3 (C) présente en concentrations non négligeables, particulièrement chez les enfants (voir figure 5).

Les performances des méthodes automatisées se distinguent selon le pourcentage de réaction croisée.

Les formes moléculaires figurant ci-dessus diffèrent en quantités et proportions d’un sujet à l’autre, expliquant pourquoi certains résultats peuvent dépendre de la procédure analytique employée (en particulier si la forme (C) est présente).

Les biais systématiques dépendent par contre plus fréquemment des procédures d’extraction utilisées et du choix des calibrateurs des différents essais [78].

La sélectivité, la sensibilité et la spécificité apportées aux méthodes de mesure par les nouvelles technologies (LC – Tandem-MS, notamment),

Ces quelques constats amènent à conclure que les informations obtenues à partir des études épidémiologiques ne sont actuellement pas toutes directement transférables en pratique clinique. [79].

Un article publié en 2015 a considéré que le dosage de la 25(OH)D par LC/MS/MS (chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem) est la méthode de choix car elle permet une quantification exacte et précise aux concentrations critiques définissant la déficience et l’insuffisance en vitamine D.

De plus, elle permet de quantifier séparément la 25(OH)D3, la 25(OH)D2 (intérêt pour le suivi de la supplémentation), leur épimère respectif, et ce avec une prise d’essai de 100 L de sérum, volume adapté aux prélèvements pédiatriques.

Elle élimine aussi la surestimation de la concentration de 25(OH)D dû à la réaction croisée avec la 24,25 (OH)2D et éventuellement d’autres métabolites polaires, caractéristique des immunodosages [80].

La mesure de la 1,25 dihydroxy-vitamine D, qui représente la forme active de la vitamine D, doit être limitée au diagnostic et au suivi des maladies rares du métabolisme du phosphate, au suivi de certains patients insuffisants rénaux, et au diagnostic différentiel des hypercalcémies/hypercalciuries associées à des PTH basses. Ce dosage ne devrait être demandé que dans le cadre de consultations spécialisées.

5.3) Valeurs de référence :

Les valeurs recommandées proviennent de vastes études cliniques et d’essais thérapeutiques, ces deux types d’approches étant parfois regroupés en méta-analyses [81-84].

Les seuils recommandés sont établis selon les études en fonction d’un critère clinique ou d’un critère biologique [81,83,84]. Par exemple, le critère retenu peut être le taux de 25-(OH)-vitamine D au-dessous duquel peut se produire une réaction parathyroïdienne (une élévation du taux de PTH) [85-88].

On peut également s’appuyer sur les marqueurs biologiques du remodelage osseux, une hyper-résorption constituant le mécanisme tissulaire de la perte osseuse [89,90]. Un autre critère utilisé a été l’absorption intestinale du calcium, celle-ci étant diminuée par l’insuffisance vitaminique D [91].

Parmi les critères cliniques, l’incidence des chutes chez le sujet âgé constitue un critère reconnu [84,92], l’influence de l’insuffisance vitaminique D étant bien établie et largement étudiée [84,93].

Enfin, l’influence des taux de 25-(OH)-vitamine D sur les fractures constitue un critère puissant, sur lequel il est logique d’appuyer une démarche clinique et thérapeutique [81,82,92].

Il faut noter qu’il n’y a pas aujourd’hui de consensus parfait sur le sujet des seuils recommandés pour définir ces différentes situations [82,92,95].

En effet, certains auteurs préfèrent un seuil plus bas (20 ng/mL) pour définir l’insuffisance vitaminique D [96,97] alors que d’autres proposent des valeurs plus hautes (40 ng/mL au minimum) [98].

On peut insister sur le fait que l’insuffisance vitaminique D n’est pas en soi une maladie, mais une situation clinique exposant à un risque accru de diverses pathologies.

Bischoff-Ferrari et al. [83], à l’issue d’une méta-analyse récente, situent le seuil optimal évitant l’insuffisance entre 30 et 44 ng/mL (75 à 110 nmol/L). Il semble que les chutes chez les sujets âgés soient plutôt influencées par des taux inférieurs à 25 ng/mL [84,93].

D’autre part, il est possible que des taux plus élevés de 25-(OH)-vitamine D soient nécessaires pour une influence positive sur les incidences des cancers colorectaux et mammaires [99].

VITAMINE D