Recommandations générales :

2.1-Sources naturelles : 2.1.1-Synthèse cutanée :

La synthèse cutanée via une exposition aux rayons ultra-violets B représente 90% des sources de vitamine D.

Cette synthèse cutanée est très variable et dépend, de l’âge, de la masse grasse, de l’utilisation de crèmes solaires, des habitudes vestimentaires, de la saison, de la latitude, de l’horaire d’exposition solaire et surtout de la pigmentation cutanée de chacun.

Plusieurs schémas concernant l’exposition solaire ont été proposés. Actuellement, il est recommandé d’exposer au soleil les bras et les jambes, durant 5 à 30 minutes entre 10h et 15h, deux fois par semaine, au printemps, été et automne [262].

L’exposition aux UVB est une façon simple d’augmenter la synthèse de la 25OHD et n’expose pas à un risque d’intoxication. La limite de cette recommandation est le risque de cancer cutané dans certaines situations cliniques.

exemple: kératose actinique), en cas de noevus multiples, ou en cas de maladie photo sensibilisante (par exemple: lupus, rosacée) ou de médicaments photo sensibilisants (par exemple: quinolones, kétoprofène, amitriptyline).

Au moindre doute, l’avis du dermatologue doit être sollicité.

Nous recommandons d’exposer au soleil bras et jambes durant 5 à 30 minutes entre 10h et 15h deux fois par semaine au printemps, été et automne.

2.1.2- Alimentation :

Les aliments les plus riches en vitamine D sont des produits peu courants dans l’alimentation quotidienne.

Cependant l’alimentation ne suffit pas pour obtenir le taux optimal désiré d’au moins 30 ng/mL de 25OHD.

Nous incitons donc les pouvoirs publiques à enrichir, avec des doses adaptées, certains aliments (par exemple: les produits laitiers, la farine et les huiles). En attendant, il s’avère indispensable d’avoir recours à une supplémentation par la vitamine D pharmaceutique, surtout en cas d’insuffisance [263].

2.2-Sources pharmacologiques :

Pour le traitement de l’insuffisance ou carence en vitamine D il est recommandé d’utiliser de la vitamine D [264] de préférence au cours du repas [265]. On préfère généralement la vitamine D3 (cholécalciférol) à la vitamine D2 (ergocalciférol) [253,267]. Cette préférence est surtout marquée si l’on utilise des doses « espacées ».

En effet, à posologies égales, quelques travaux montrent que la concentration de 25-(OH)-vitamine D est maintenue plus longtemps avec la vitamine D3 qu’avec la vitamine D2 lorsqu’on utilise des doses « espacées » [268,269]. En revanche, cette différence n’est pas observée quand on utilise des doses journalières [270].

À côté des formes isolées de vitamine D, il existe de nombreuses associations fixes de calcium et vitamine D sous forme de comprimés ou de sachets. Elles apportent le plus souvent :

-400 à 500 mg de calcium + 400 à 500 UI de vitamine D ; -800 à 1000 mg de calcium + 800 UI de vitamine D.

Il existe aussi une forme associée d’alendronate 70 mg hebdomadaire avec 5600 UI de vitamine D par semaine [271], et une présentation combinée de risédronate 35 mg hebdomadaire avec des sachets à prise quotidienne de calcium et vitamine D.

Le risque majeur avec les formes associées (en particulier calcium vitamine D) réside dans une observance insuffisante, soit par défaut de persistance, soit par observance incomplète.

Il peut être utile de doser le taux de 25-(OH)-vitamine D chez les sujets en traitement par association en cas de doute concernant l’adhésion au traitement.

Sont à réserver à des cas particuliers :

-La 1,25 (OH)2 – vitamine D ainsi que la 1-(OH)-vitamine D: en cas d’insuffisance rénale terminale, les hypo- et pseudo-hypoparathyroïdies, certains diabètes phosphatés.

Il existe de nombreuses spécialités pharmaceutiques de vitamine D (Tableau VII). Celle-ci a l’avantage de pouvoir être prescrite en doses quotidiennes, ou en doses espacées, puisque le métabolite 25-(OH)-vitamine D a une demi-vie de l’ordre de un mois. Ainsi l’espacement est variable selon les souhaits des cliniciens et des patients, d’hebdomadaire à trimestriel.

Il n’existe pas de protocole universel de supplémentation en vitamine D en raison de la grande disparité des formes de supplémentation en vitamine D disponibles dans les différents pays.

La posologie de traitement reste autour d’une dose moyenne de 800 à 1200

UI/j. Cette posologie est basée sur des études vastes et prenant en compte

essentiellement les chutes et les fractures [272,273].

Les publications soulignent que la dose optimale est peut-être encore plus élevée [83,84,273] et des travaux complémentaires sont nécessaires, incluant des facteurs personnels et environnementaux pour mieux définir les posologies.

Les recommandations actuelles de l’International Osteoporosis Foundation (IOF) précisent cependant qu’il est prématuré de recommander des doses supérieures à 1000 UI/j à tous les sujets âgés et s’en tiennent aux recommandations de 800 à 1000 UI/j chez les sujets âgés (plus de 65 ans) pour atteindre un taux de 30 ng/mL, tout en soulignant que des doses plus fortes peuvent être nécessaires pour que la plupart des sujets âgés soient hors de la

Le traitement d’un déficit en vitamine D fait appel à deux étapes distinctes : la correction du déficit, puis le maintien d’un statut vitaminique optimal. Il s’agit de situations pour lesquelles la valeur sérique de 25(OH)D a été mesurée et jugée insuffisante (en fonction du seuil retenu pour la pathologie ou le facteur de risque en rapport).

Les sociétés savantes GRIO, ESCEO, IOF, US Endocrine Society, IOM, AGS et Institute of Medicine Dietary Reference Intakes s’accordent globalement sur les guidelines dans le traitement de l’hypovitaminose D. En cas d’insuffisance ou de carence vitaminique D, il faut prescrire un traitement «d’attaque» qui permettra de ramener le taux de 25OHD au-dessus de la valeur cible recommandée (30 ng/mL). Un traitement d’entretien sera entrepris par la suite pour maintenir le taux de la vitamine D dans les valeurs recommandées [274].

Tableau VII: Spécialités pharmaceutiques de vitamine D commercialisées au Maroc [263].

Type de vitamine D DCI Nom commercial Présentation Coût D2 Ergocalciférol Sterogyl Ampoule = 600 000 UI 13.00 Dhs

Ergogyl Ampoule = 200 000 UI 12.00 Dhs D3 Cholécalciférol D- CURE Ampoule = 25 000 UI

(Boîte de quatre ampoules) 56.30 Dhs Ampoule = 100 000 UI (Boîte de 3) 49.60 Dhs 1-alpha (OH)D3 Alfacalcidol Un-alfa Capsule = 1 µg (30) 172.20 Dhs

Tableau VIII: Exemples d’associations contenant de la vitamine D au Maroc [263].

Association contenant

de la vitamine D3 ^{Nom commercial Composition Coût}

Calcium - Vitamine D3 Cacit Vitamine D3 Sachet (Boîte de 30) Calcium 1000 mg Vitamine D3 880 UI 110.10 Dhs Calcifix D3 Comprimé (Boîte de 30) Calcium 500 mg Vitamine D3 400 UI 42.20 Dhs Idéos Comprimé (Boîte de 30) Calcium 500 mg Vitamine D3 400 53.40 Dhs Bisphosphonates -Vitamine D3 Fosavance Comprimé (Boîte de 4) Alendronate 70mg Vitamine D3 5600 UI 193.60 Dhs