PARTIE 2 - LES VOIES ET MOYENS DE LA GÉNÉRALISATION
2.3. D ES INÉGALITÉS DE GARANTIES SELON LES TYPES DE CONTRATS
2.3.5. Les tarifs dépendent des garanties et des caractéristiques des assurés
La DREES136 a estimé l’influence de chacun des facteurs indépendamment les uns des autres pour évaluer les montants moyens de prime par âge et par catégorie de contrat :
- par rapport à un contrat de catégorie D (la moins bonne dans le classement à l’époque), la prime mensuelle d’un contrat de catégorie A est 20 € plus élevée (Catégorie B : + 17 € ; catégorie C : +11 €) ;
- un contrat qui concerne une majorité de seniors est plus cher de 20 à 50 € par mois relativement à un contrat qui concerne moins de 20 % de seniors ;
- si la part des jeunes est inférieure à 10 %, il faut encore ajouter 6 € ;
- les niveaux de primes diffèrent selon l’organisme mais de façon modérée (par rapport aux mutuelles les primes des sociétés d’assurance seraient 4 € plus élevées et celles des institutions de prévoyance 5 € plus faibles) ;
- si le contrat est souscrit dans un cadre collectif, la prime est inférieure de 6 € à ce qu’elle est pour les contrats individuels (toutes choses égales par ailleurs).
136 « Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2009 », DREES, Études et Résultats, n° 789, février 2012.
Les contrats collectifs sont donc moins chers que les contrats individuels toutes choses égales par ailleurs, en particulier à garanties identiques. Cet avantage permet sans doute aux contrats collectifs d’offrir de meilleures garanties.
Par ailleurs, sur la base des enquêtes réalisées auprès des OC, la DREES mène actuellement des travaux concernant les modalités de fixation des tarifs qui font ressortir l’importance de l’âge dans la détermination du montant des primes des contrats individuels (pour la quasi-totalité des contrats des sociétés d’assurance, plus de 90% des contrats des mutuelles). A contrat identique, l’augmentation tarifaire peut être constante en fonction de l’âge (tarification linéaire), ralentie pour les séniors ou, au contraire, plus rapide pour ceux-ci (tarification convexe, la plus proche de la tarification actuarielle). Le graphique ci-dessous résume ces différences d’approches, dans les contrats individuels, entre les mutuelles et sociétés d’assurance.
Graphique 21 - Les types de tarification à l’âge selon le type d’organisme (en pourcentage des bénéficiaires)
Champ : contrats individuels dont le tarif dépend de l’âge, hors institutions de prévoyance Source : DREES, enquête statistique auprès des organismes complémentaires santé - année 2011
Note : Les contrats individuels gérés par les institutions de prévoyance sont trop peu nombreux, ils sont donc exclus del’analyse.
18
85 33
5 45
5
4 5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Mutuelles Sociétés d'assurance
Autre type de tarification
Tarification ralentissant après 60 ans
Tarification linéaire Tarification convexe
Les remboursements des organismes complémentaires par soins selon les types de contrat137
Les organismes complémentaires remboursent 24,6Mds€ en 2011. Les médicaments, l’hôpital, les soins dentaires et les consultations médicales correspondent pour chacun de ces postes à 4 à 5 Mds€.
Tableau – Répartition de la dépense des organismes complémentaires
Médicament 5,2 Mds€ 21%
Hôpital 4,5 Mds€ 18%
Dentistes 3,9 Mds€ 16%
Médecins 3,7 Mds€ 15%
Autres biens médicaux (dont optique) 4,5 Mds€ 18%
Autres soins 2,8 Mds € 11%
Total 24,6 Mds € 100%
Source : Comptes de la santé 2011 de la DREES
Médicaments
Le premier poste de dépenses des complémentaires est constitué des médicaments qui représentent 21 % de leurs remboursements.
Les médicaments à vignette blanche (taux de remboursement de 65%) sont pris en charge obligatoirement a minima à 30% dans le cadre des contrats responsables. Ils le sont à 35% dans la plupart des contrats.
Pour les médicaments à vignette bleue (taux de remboursement de 35 % puis 30% depuis 2011), la totalité du ticket modérateur est généralement prise en charge, sauf dans 1 contrat individuel sur 4 pour les mutuelles qui assurent un remboursement partiel.
Pour les médicaments à vignette orange (taux de remboursement de 15%), les mutuelles sont en pointe sur l’exclusion de leur garantie (3 contrats sur 4 en 2007).
Hospitalisation
Le régime obligatoire laisse à la charge des patients :
un ticket modérateur, éventuellement plafonné à une participation forfaitaire de 18 € qui est prise en charge par la quasi-totalité des contrats complémentaires,
d’éventuels dépassements d’honoraires médicaux,
un forfait journalier (FJH, 18 € par jour en court séjour, depuis 2010, et 13,5 € en psychiatrie), des dépenses supplémentaires dont les frais de chambre particulière.
S’agissant du forfait journalier hospitalier :
les garanties couvrent largement ce forfait, mais pour des durées variables selon le type de séjour. Par ailleurs, la durée moyenne des séjours varie selon l’activité : elle est en 2009 de 5 jours en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, 30 en psychiatrie et 32 en soins de suite et de réadaptation138; en médecine la couverture s’étend sur plus d’un an dans 90% des contrats. En soins de suite et de réadaptation, elle se limite à 6 mois dans 1 contrat individuel sur 4, en psychiatrie à 6 mois pour 1 contrat individuel sur 2 et pour 3 sur 10 en contrat collectif.
Pour les chambres particulières :
la couverture de ces frais est très répandue (90% des personnes couvertes en 2007) ;
la durée en est le plus souvent illimitée, sauf pour les mutuelles (durée illimitée pour 60% des bénéficiaires) ;
137 Les développements qui suivent sont basés sur les enquêtes de la DREES sur les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé portant sur les années 2005 à 2010. Le champ d’analyse n’est pas toujours identique, ce qui explique les références à des années différentes.
138 DREES, dossier Solidarité et santé n°25, 2012.
en collectif comme en individuel, les contrats des assureurs offrent en moyenne une garantie supérieure à celle des mutuelles et des IP ;
globalement, le montant moyen est quasiment une fois et demi plus élevé en collectif.
Dentaire
La garantie analysée dans l’enquête de la DREES correspond à une prothèse céramo-métallique sur dent visible, prise en charge 75,25 € par l’assurance maladie obligatoire à 70 % d’un tarif de responsabilité de 107,5
€. La quasi-totalité des contrats modaux rembourse au-delà du ticket modérateur, le niveau de la garantie est exprimé en € dans l’analyse.
Le remboursement médian a progressé entre 2005 et 2009, le remboursement moyen a progressé à un rythme identique entre contrats individuels et collectifs.
En 2009, la moitié des contrats couvre jusqu’à 220 € en individuel et 323 € en collectif, ces montants sont proches des remboursements moyens.
Consultation d’un spécialiste de secteur 2
La base de remboursement de la sécurité sociale, le tarif conventionnel, est de 23 €, pris en charge à 70 % par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre du parcours de soins, diminué de la participation forfaitaire de 1
€. En application des obligations prévues pour les contrats responsables, les complémentaires santé remboursent a minima le ticket modérateur de 30%, soit 6,90 €.
Pour les contrats individuels, les garanties sont en progression modérée :
entre 2005 et 2009, la moitié des contrats se limite à la seule prise en charge du ticket modérateur, sans distinction entre les familles d’organismes ;
en 2010, le remboursement moyen est de 12 €, soit une prise en charge des dépassements à hauteur de 22% de la base de remboursement ;
ce remboursement moyen augmente en moyenne de 2% par an entre 2006 et 2010 ;
34% des bénéficiaires ont un contrat qui couvre au moins partiellement les dépassements, proportion en hausse.
Pour les contrats collectifs, les garanties sont plus importantes qu’en individuel, et l’écart se creuse :
en 2010, le remboursement moyen est de 30 €, soit une prise en charge des dépassements à hauteur de 100% de la base de remboursement ;
ce remboursement moyen augmente en moyenne de 7% par an entre 2006 et 2010 ;
78% des bénéficiaires ont un contrat qui couvre au moins partiellement les dépassements, proportion en hausse ;
parmi les contrats collectifs, ceux issus des accords de branche plafonnent plus souvent la prise en charge des dépassements d’honoraires ; d’après l’exploitation de l’enquête PSCE 2009 de l’IRDES139, 1 contrat collectif sur 2 rembourse au titre des dépassements au-delà de 100% de la base de remboursement, contre 1 sur 4 pour les contrats collectifs issus d’un accord de branche.
Optique
La garantie analysée dans l’enquête DREES correspond à une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire limitée à 4,45 € pour une paire de lunettes à correction simple et 14,15 € pour une correction complexe, c'est-à-dire 60% d’une base de remboursement de 2,84 € pour la monture, 2,29 € par verre à correction simple ou 10,37 € par verre à correction complexe. La quasi-totalité des contrats modaux rembourse au-delà du ticket modérateur, le niveau de la garantie est exprimé en € dans l’analyse.
Pour les contrats collectifs, la couverture est meilleure et progresse dans l’optique complexe :
en 2009 le remboursement médian est de 190 € pour l’optique simple et 384 € pour l’optique complexe, pour laquelle la dispersion des garanties est large ;
entre 2006 et 2010, la couverture a légèrement progressé pour l’optique simple et très fortement augmenté pour l’optique complexe, de 8% par an en moyenne.