DANS LES HÔPITAUX DU SECTEUR PRIVÉ DIT « À BUT LUCRATIF », LES RAC ÉLEVÉS S’EXPLIQUENT PAR LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

III. DANS LES HÔPITAUX DU SECTEUR PRIVÉ DIT « À BUT LUCRATIF », LES RAC ÉLEVÉS

Le TM présente une dispersion très modérée : 94% des patients en sont exemptés et seul 1 % en paie davantage que 360€.

Graphique 5

Le forfait journalier est acquitté par 42% des patients et 1% en paie plus de 500€.

Graphique 6

Les dépassements présentent en revanche un profil très dispersé : si 56% des patients ne sont pas concernés, il reste que 10% paient un montant supérieur à 400€, et 1% une somme dépassant les 1 700€.

Graphique 7

La comparaison entre le RAC total et le RAC hors dépassements fait apparaitre l’ampleur des dépassements dans le RAC total. Le RAC hors dépassements est nul pour 15% des patients. Pour 36% des patients, il se monte à 18€ et pour 10% des patients, il dépasse 180€. Sa dispersion est nettement plus faible que celle du RAC total.

Graphique 8

2/ LES PATIENTS PRIS EN CHARGE À 80% SONT EPARGNÉS PAR LES DÉPASSEMENTS Près des deux tiers des patients des hôpitaux à but lucratif sont des personnes ayant eu un ou plusieurs séjours relevant uniquement du régime de la PF18. Ensuite, on trouve 9% de patients dont les séjours sont liés à une ALD et 18% de personnes dont les séjours sont exonérés de TM pour un autre motif. Et enfin, les patients acquittant le TM ne sont que 5%.

Au total, les patients en statut unique composent 95% de la population fréquentant le secteur privé lucratif tandis que les cas « mixtes » ne constituent que 5% de la population. En conséquence, la suite de l’analyse sera consacrée aux 4 cas « purs ».

Tableau 3 : Répartition et caractéristiques des patients du secteur privé lucratif

Régime de TM Effectifs 2010 (ex-OQN) Age moyen

Durée cumulée d’hospitalisation complète (jours)

1. ALD 432 880 9 % 68 7,0

2. 80 % 209 036 5 % 47 2,8

3. PF18 2 900 226 63 % 49 1,8

4. Exo 802 996 18 % 49 5,0

ENSEMBLE 4 575 418 100 % 51 3,4

Note : Ce tableau ne fait pas apparaître les cas « mixtes » correspondant à des personnes qui auraient des séjours pris en charge différemment, par exemple un séjour lié à leur ALD et un séjour non lié à leur ALD et pris en charge à 80 %.

Les 4 catégories de patients présentent environ le même RAC total moyen mais la distribution varie selon les catégories. Les personnes en ALD, exonérées de TM ou bénéficiant de la PF18 sont davantage exposées à un RAC élevé que les patients pris en charge à 80%. En effet, ceux-ci ne sont pas concernés par les RAC supérieurs à 1 000€ alors que pour les autres catégories, 1 % des personnes ont un RAC supérieur à 1 800 ou 1 900 €.

Tableau 4 : Récapitulatif de la distribution du RAC TOTAL par catégorie de patients RAC

moyen

RAC nul (% patients)

RAC > 500 € (% patients)

RAC > 1 000 € (% patients)

RAC du dernier centile de patients

1. ALD 220 € 22 % 10 % 3 % > 1 900 €

2. 80 % 211 € 0 % 7 % 0 % > 900 €

3. PF18 206 € 0 % 9 % 3 % > 1 800 €

4. Exo 206 € 39 % 12 % 3 % > 1 800 €

ENSEMBLE 224 € 9 % 11 % 3 % > 1 900 €

Note : Ce tableau ne fait pas apparaître les cas « mixtes » correspondant à des personnes qui auraient des séjours pris en charge différemment, par exemple un séjour lié à leur ALD et un séjour non lié à leur ALD et pris en charge à 80 %.

Cette différence provient essentiellement des dépassements.

Les personnes prises en charge à 80% paient en moyenne de faibles dépassements (12€) mais, surtout, elles sont 89% à ne pas à être concernées (contre 56% en moyenne), ce qui est lié à la structure même de la rémunération des médecins libéraux exerçant en clinique (pas de facturation d’actes en médecine et donc de possibilités de dépassements). Le RAC hors dépassement de cette catégorie paraît plus limité dans le secteur privé que dans le secteur public mais la comparaison est délicate : d’une part le case-mix diffère entre les deux secteurs (la durée cumulée de séjour est moins longue avec 2,8 jours contre 4,1), et d’autre part les modalités de calcul du TM ne sont pas les mêmes.

Les patients des autres groupes sont diversement touchés par les dépassements mais ceux-ci peuvent atteindre des montants très élevés pour toutes ces catégories (plus de 1 500€ pour 1% des personnes en ALD par exemple, ou plus de 1 700€ pour 1% des patients exonérés ou bénéficiant de la PF18).

Tableau 5 : Récapitulatif de la distribution du RAC HORS DEPASSEMENTS par catégorie de patients RAC hors

dépass.

moyen

RAC hors dépass. nul (% patients)

RAC hors dépass. > 500 €

(% patients)

RAC hors dépass.

> 1 000 € (% patients)

RAC hors dépass.

du dernier centile de patients

1. ALD 126 € 30 % 4 % 0 % > 900 €

2. 80 % 199 € 0 % 6 % 0 % > 900 €

3. PF18 53 € 0 % 0 % 0 % > 250 €

4. Exo 43 € 73 % 0 % 0 % > 450 €

ENSEMBLE 77 € 16 % 1 % 0 % > 650 €

Précision : s’agissant de distribution, les deux tableaux avec le RAC total et le RAC hors dépassements ne sont pas directement comparables. Une personne du dernier centile de RAC total peut avoir un RAC hors dépassements nul (par exemple : dépassement très élevé pour un séjour en maternité).

Tableau 6 : Récapitulatif de la distribution des dépassements par catégorie de patients

DEPASS moyen

% des patients non concernés par un

dépassement

DEPASS > 500 € (% patients)

DEPASS >

1 000 € (% patients)

DEPASS du dernier centile

de patients

1. ALD 94 € 75 % 4 % 2 % > 1 500 €

2. 80 % 12 € 89 % 0 % 0 % > 200 €

3. PF18 154 € 52 % 7 % 2 % > 1 700 €

4. Exo 164 € 55 % 9 % 2 % > 1 700 €

ENSEMBLE 147 € 56 % 7 % 2 % > 1 700 €

La diffusion et le montant parfois élevé des dépassements conduisent à ce que chaque patient, indépendamment de son statut, peut se retrouver dans n’importe quel décile de RAC dans le secteur privé lucratif. Par exemple, on retrouve 9% de patients ALD dans le décile le plus élevé, sachant qu’ils représentent 9% de la population.

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En résumé, il apparaît que les reste à charge les plus élevés n’ont pas la même origine dans le secteur public et dans le secteur privé. Dans le secteur public, il s’agit du ticket modérateur de 20% tandis que dans le secteur privé, ce sont les dépassements qui en sont à l’origine. L’analyse présentée montre aussi que, quand un patient acquitte le TM de 20 %, son reste à charge est contenu dans le secteur privé, d’une part parce le TM lui-même est relativement limité et d’autre part parce que peu de dépassements lui sont appliqués. L’écart concernant le TM provient de la différence de spécialisation des deux secteurs mais aussi de la base sur laquelle ce TM est calculé (GHS vs TJP).

S’agissant de la population particulière des personnes en ALD, leur RAC peut être très important, dans le secteur public, en raison de la durée cumulée de leur séjour qui conduit à une somme importante de forfaits journaliers et dans le secteur privé, du fait des dépassements qui leur sont appliqués comme à d’autres