DANS LES HÔPITAUX DES SECTEURS PUBLIC ET PRIVÉ SANS BUT LUCRATIF, LES RAC ÉLÉVES SONT ESSENTIELLEMENT DUS AU TICKET MODERATEUR MAIS AUSSI AU

FORFAIT JOURNALIER POUR LES ASSURÉS EN A LD

L’analyse des RAC porte sur l’ensemble de la population puis sur les segments de population susceptibles de faire face aux RAC les plus élevés.

1/ LE RAC EST TRÈS CONCENTRÉ

En 2010, dans le champ de l’analyse, 6,6 millions de patients ont effectué 10,3 millions de séjours dans les établissements hospitaliers du secteur public, en hospitalisation complète ou ambulatoire, soit 1,6 séjour par patient, pour une durée moyenne cumulée de plus de 8 jours par patient.

Le RAC moyen s’élève à 333 € par patient, répartis en 2/3 au titre du TM et 1/3 au titre du FJ (la PF18 n’en représente que 2 %) mais cette moyenne masque des situations très diverses. Ainsi, tandis que pour la moitié de la population le RAC moyen est proche de 40 €, il s’élève à plus de 1 900 € pour les 10 % de patients aux RAC les plus élevés.

L’examen de la distribution, présentée dans le graphique suivant, confirme cette concentration. Les RAC élevés sont supportés par un nombre limité d’assurés. Aux deux extrêmes on peut noter qu’un million de patients (16%) n’a aucun RAC, tandis que celui-ci dépasse 500 € pour un nombre équivalent de patients. Pour le 1% de personnes aux RAC les plus élevés (66 000 patients), son montant dépasse 3 500 €, soit plus de 10 fois le RAC moyen.

Graphique 1

2/ LE TM CONCENTRE LES RAC SUR UN NOMBRE LIMITÉ DE PATIENTS

Le RAC est composé de TM, de FJ et de PF18. Le poids financier de la PF18, qui s’élève à 18€ par séjour, est globalement négligeable, tandis que le poids relatif du TM dans le RAC est majoré par l’effet de la règle d’imputation du FJ sur le TM²².

L’analyse de la distribution du TM et du FJ, représentée respectivement dans les deux graphiques suivants, permet de saisir leur influence sur la distribution et donc sur l’équité des RAC.

Graphique 2

Graphique 3

Le TM est très concentré sur un nombre réduit de patients : 72% n’en paient pas, qu’ils soient exonérés de TM ou qu’ils aient bénéficié de l’application de la PF18, mais 10% (environ 660 000 personnes) ont un TM qui dépasse 500 €, et ce TM dépasse 3 300 € pour 1 % des patients (66 000 personnes).

Le FJ apparaît moins concentré : 30 % des patients, qui n’ont eu que des séjours en ambulatoire ou bénéficient de soins gratuits, comme par exemple pour le risque maternité, n’en paient pas. La somme des FJ dépasse 500 € pour environ 4 % des patients (environ 260 000 personnes). Ce forfait journalier est directement lié à la durée de séjour, son montant total est donc limité, pour chaque patient, par la durée d’hospitalisation complète (il n’est pas dû en cas d’hospitalisation en ambulatoire). Ainsi, le montant total dépasse 16 fois le FJ pour seulement 10 % des patients, il dépasse 1 000 € pour 1 % des patients (66 000 personnes), qui ont eu un ou des séjours extrêmement longs en 2010 (à partir de 56 fois le FJ).

On peut retenir de cette approche globale que :

- le RAC dans les hôpitaux publics ou privés sans but lucratif est très dispersé (le RAC moyen est de 333 €, mais le RAC moyen du dernier décile est de 1907 €),

- les montants élevés sont surtout liés au TM de 20%, qui n’est payé que par 28 % des patients.

Le TM constitue la principale masse financière mais il est assumé par peu de patients. Pour prolonger cette analyse, il convient donc de caractériser la population des patients en la regroupant dans des catégories homogènes.

3/ LES PATIENTS NE SONT PAS ÉGAUX FACE AU RISQUE D’UN RAC ÉLEVÉ

Tous les patients ne sont pas exposés au même risque financier. Ils peuvent être regroupés, en fonction du régime de TM qui les caractérise, en 4 groupes principaux :

1. Des patients sont exonérés de TM pour des soins liés à leur ALD. Ils s’acquittent en revanche des FJ. Ils représentent 23 % de l’ensemble des patients, ont un âge moyen de 65 ans, soit 20 ans de plus que la moyenne de l’ensemble, et un recours élevé aux soins hospitaliers, mesuré par la durée cumulée d’hospitalisation (11,5 jours en moyenne, contre 7,9 pour l’ensemble).

2. D’autres patients, en l’absence d’acte coûteux lors de leur séjour, sont pris en charge à 80 % et paient un TM de 20 %. Ils ne paient pas de FJ en application de la règle d’imputation, à l’exception d’un FJ au titre du jour de sortie. Ce groupe rassemble 22% des effectifs, son âge moyen est proche de la moyenne, son recours aux soins est limité (4,1 jours).

3. D’autres paient un TM forfaitisé parce que leur séquence de soins inclut un acte coûteux : ils s’acquittent donc d’une participation forfaitaire d’un montant de 18 € (PF18), pour l’ensemble du séjour. En conséquence, ils ne bénéficient pas de l’imputation du FJ sur leur TM et paient un FJ pour chaque journée d’hospitalisation, plus celui du jour de sortie. 21% des patients appartiennent à ce groupe, dont l’âge moyen, comme pour le groupe précédent, est proche de la moyenne, et le recours aux soins également limité (4,1 jours).

4. Enfin, d’autres patients sont exonérés de TM, sans être pour autant en ALD (il peut s’agir du risque maternité, des patients invalides ou assimilés, etc.). Certains paient des FJ, d’autres non. On trouve 25 % des patients dans ce groupe, dont l’âge moyen est nettement inférieur à la celui de l’ensemble (30 ans), en raison de l’appartenance à ce groupe des femmes qui accouchent et des nouveau-nés. L’intensité du recours aux soins hospitaliers, dans ce groupe, est proche de celui de l’ensemble.

Pour que ce classement par statut de TM couvre l’ensemble des situations, il faut ajouter à ces quatre groupes des cas « mixtes » de patients qui ont eu plusieurs séjours avec des régimes de TM différents (par exemple un séjour exonéré de TM au titre de l’ALD, un autre sans exonération mais avec une PF18). L’ensemble de ces cas

« mixtes » ne représente toutefois que 10 % des patients. Certaines situations, associées à des RAC très élevés, sont ponctuellement évoquées par la suite.

Le tableau ci-dessous résume l’analyse de la distribution par groupe de patients.

Tableau 2 - Classement des patients par régime de TM

Groupe Effectifs Age moyen

Durée cumulée d’hospitalisation complète (jours)

RAC moyen

RAC nul (%

patients)

RAC >

500 € (% patients)

RAC >

1 000 € (%

patients)

RAC du dernier centile de

patients

1. ALD 23 % 65 11,5 207 € 20 % 10 % 2 % > 1 400 €

2. 80 % 22 % 38 4,1 724 € 0 % 37 % 19 % > 5 300 €

3. PF18 21 % 47 4,1 95 € 0 % 2 % 0 % > 600 €

4. Exo 25 % 30 7,2 90 € 46 % 2 % 0 % > 800 €

Ensemble 100% 45 7,9 333 € 16 % 16 % 8 % > 3 500 €

Note : Ce tableau ne fait pas apparaître les cas « mixtes » correspondant à des personnes qui auraient des séjours pris en charge différemment, par exemple un séjour lié à leur ALD et un séjour non lié à leur ALD et pris en charge à 80 %.

On peut tirer de l’analyse de la distribution les principaux enseignements suivants :

quoiqu’ils soient moins concernés que l’ensemble de la population et uniquement soumis au FJ, les personnes qui n’ont eu que des séjours liés à une ALD ne sont pas épargnés par les RAC élevés, puisque 10% d’entre eux ont un RAC supérieur à 500 €, et 1 % a un RAC de plus de 1 400 € ; leur RAC moyen est d’environ 200 € ;

les exonérations et la forfaitisation du TM jouent un rôle central dans la limitation des RAC ; pour près de la moitié des patients (groupes 3 et 4), le RAC moyen est inférieur à 100 € ;

en revanche, même sans un recours aux soins particulièrement intense (la durée cumulée moyenne d’hospitalisation complète est identique à celle du groupe 3), les patients pris en charge à 80 % (au nombre de 1,5 million) sont exposés à des RAC hospitaliers élevés. Leur RAC moyen dépasse 700 €, soit plus du double de celui de l’ensemble ; plus d’un tiers d’entre eux a un RAC supérieur à 500 €, il dépasse 1000 € pour près de 20 % de ces patients et 5 300 € pour 1 % d’entre eux.

4/ L’ABSENCE D’EXONÉRATION OU D’ACTE COÛTEUX EST DISCRIMINANTE

Pour mémoire, la prise en charge à 80 % intervient quand le patient n’est pas exonéré de TM et n’a pas eu d’acte coûteux au cours de son séjour. Ce taux de prise en charge est donc rare en chirurgie, mais fréquent en médecine.

Ainsi, le risque d’un RAC élevé n’est donc pas prioritairement lié au statut du patient, mais bien à sa pathologie, plus précisément aux modalités de sa tarification, telles que conçues avant la mise en place de la T2A, qui finance globalement au coût moyen du séjour, et non selon l’accumulation du coût des actes effectués lors de ce séjour.

Ce risque financier concerne donc virtuellement tous les patients, même s’ils bénéficient par ailleurs d’un

Pour ce groupe, le RAC moyen dépasse 1 500 €, le RAC dépasse 1 000 € pour la moitié des patients, 4 000 € pour 7 % d’entre eux, 8 600 € pour 1 %.

En analysant les RAC à l’hôpital public par décile on retrouve donc des patients en ALD dans tous les déciles, y compris le plus élevé, en dépit de ce dispositif qui vise justement à limiter leur RAC.

III. DANS LES HÔPITAUX DU SECTEUR PRIVÉ DIT « À BUT LUCRATIF », LES RAC ÉLEVÉS