L’ACS

Un dispositif qui peine à s’établir

Pour pallier l’effet de seuil de la CMU-C, la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie a créé l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Destinée aux ménages résidant en France de manière stable et régulière et dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et un plafond majoré à l’époque de 20 %, l’ACS assure le financement d’une partie du prix d’une complémentaire santé dont le contrat doit être responsable : la « subvention » est fonction de l’âge et de la composition familiale. Les ressources des bénéficiaires sont appréciées dans les mêmes conditions que pour la CMU-C.

Concrètement, la demande d’ACS est examinée par la caisse primaire d’assurance maladie. En cas d’accord, celle-ci remet une attestation – chèque au demandeur. Sur présentation de cette attestation auprès de l’organisme complémentaire de son choix, l’intéressé bénéficie d’une réduction égale au montant du chèque sur le montant de la cotisation ou de la prime annuelle à payer. L’aide est plafonnée au montant de la cotisation ou de la prime due. Elle est accordée pour une année et renouvelable dans les mêmes conditions que la demande initiale, entre deux et quatre mois avant l’expiration du droit.

Certains contrats ne sont pas éligibles à l’ACS. C’est le cas des contrats collectifs à adhésion obligatoire, pour lesquels une participation de l’employeur intervient.

Ce dispositif a fait l’objet de nombreuses réformes depuis sa création : - La dispense d’avance de frais et l’accès aux tarifs opposables

Jusqu’en 2006, l’ACS n’était pas assortie d’une dispense d’avance des frais. Elle l’est depuis le 1^er janvier 2006, sur la base d’un accord signé entre l’assurance maladie et les représentants des médecins libéraux dans le cadre du parcours de soins, y compris pour les ayants droits. En pratique, qu’ils aient ou non souscrit une complémentaire santé, les bénéficiaires de l’ACS ont droit au tiers payant sur la part obligatoire des soins pendant 18 mois à compter de la remise de l’attestation de droit à l’ACS. Constatant que ce dispositif n’était pas systématiquement appliqué, il a été réaffirmé dans la convention médicale du 26 juillet 2011 et étendu, pour les médecins traitants, aux patients en situation de difficultés financières non couverts par l’ACS.

Le montant de l'aide a été revalorisé en 2006, 2009 et 2010. Il est aujourd’hui de 100 € pour les moins de 16 ans, de 200 € pour les 16-49 ans, de 350 € pour les 50-59 ans, et de 500 € pour les 60 ans et plus. Cette aide finance en moyenne 54 % de la prime en 2011 : d’après le Fonds CMU, le prix d’un contrat était à cette date de 510 € en moyenne par personne et l’aide de 273 €.

Ces aides sont complétées par celles extra-légales des CPAM qui visent à les augmenter pour certaines situations ou à atténuer l’effet de seuil en sortie de l’ACS (coût 18 M€).

- La revalorisation des plafonds de ressources

Le plafond de ressources a été revalorisé en 2007, 2011 et 2012. Depuis le 1^er janvier 2012, il est égal au plafond de ressources de la CMU-C majoré de 35%, soit 893 €. Ce montant correspond à 89 % du seuil de pauvreté (défini comme 60 % du revenu médian).

Sont concernées des personnes dont la situation est très diverse, ce qui rend particulièrement difficile l’information dans leur direction : salariés pauvres (CDD, CDI à temps partiel) sans couverture collective, chômeurs de longue durée couverts par l’allocation de solidarité spécifique (ASS) ou bénéficiaires du régime d’assurance chômage (temps partiel), titulaires isolés de l’allocation adulte handicapé (AAH), ou « petits » pensionnés (notamment titulaires de l’ASPA¹²⁹).

Les bénéficiaires de l’ACS sont plus âgés et souvent seuls, ce qui les différencie des bénéficiaires de la CMU-C : selon le rapport du Fonds CMU sur le contenu des contrats ACS, l’âge moyen d’un bénéficiaire de l’ACS est de 55 ans : les plus de 60 ans représentent 30,2 % des détenteurs de contrats (15,3 % pour les 70 ans et plus), 72 % des contrats ne couvrent qu’une personne seule.

L’articulation de la prestation avec d’autres minima sociaux est complexe, comme le montrent les exemples suivants.

Ainsi, les titulaires de l’ASS qui n’ont pas de ressources en dehors de cette allocation relèvent de la CMU-C : le montant de l’ASS est en effet inférieur au plafond de ressources de la CMU-C pour une personne seule (477 € contre 661 €). Si les deux personnes du couple touchent l’ASS, ils pourraient aussi bénéficier de la CMU-C. C’est le cas également d’un chômeur en ASS dont les ressources en plus de l’ASS sont inférieures à 185 € par mois¹³⁰. Au-delà de ce montant, il pourra avoir droit à l’ACS.

Un titulaire de l’AAH reçoit 777 € par mois, 881 € avec la majoration pour vie autonome et 956

€ s’il dispose d’un complément de ressources. Il peut bénéficier de l’ACS dans les deux premiers cas de figure¹³¹ mais en aucun cas de la CMU-C.

129 Allocation de solidarité aux personnes âgées, 786,27 € par mois pour une personne seule sans ressources.

130 Les plafonds de ressources ne sont pas définis de la même façon pour la CMU-C et l’ASS. En particulier, un forfait logement est ajouté aux ressources des bénéficiaires de la CMU-C propriétaires ou hébergés à titre gratuit ou recevant une aide au logement, forfait qui n’entre pas dans les déclarations de revenus à l’administration fiscale.

131 En 2000, au moment de la création de la CMU-C, le montant de l’AAH se situait juste au-dessus du plafond de ressources de la CMU-C (545 € contre 534 €).

Tableau 21 - Tableau récapitulatif des revalorisations du plafond de ressources et des montants d’aide de l’ACS depuis sa création

2005 LFSS 2006

LFSS 2007

LHPST 2009

LFI 2010

LFSS 2011

LFSS 2012 Plafond Ressources

(au-delà de CMU-C)

+15% +15% +20% +20 % +20 %

761 € /mois

2011 +26%

816 €

+35%

893 €

Niveau de l’aide selon l’âge :

< 16 ans 75 € 100 € 100 € 100 € 100 € 100 € 100 €

16-25 ans 200 € 200 € 200 €

25-49 150 € 200 € 200 € 200 € 200 € 200 € 200 €

50-59 350 € 350 € 350 € 350 €

60 et + 250 € 400 € 400 € 500 € 500 € 500 € 500 €

Source : SG du HCAAM

Un accès toujours problématique au dispositif

Selon la DREES, l’effectif de la population éligible pour la France métropolitaine serait compris entre 1,8 et 2,6 millions de personnes en 2011 (seuil de ressources égal à celui de la CMU-C + 26 %).

Compte tenu du relèvement du plafond de ressources au 1^er janvier 2012 (CMU-C + 35 %), entre 2,6 et 3,7 millions de personnes (France métropolitaine), y seraient éligibles.

Le nombre de bénéficiaires d’attestation d’ACS a augmenté de 400 000 personnes en 2005 à 763 000 fin 2011 et à un million fin 2012, en raison notamment des relèvements successifs des seuils de ressources. Le taux de recours, c'est-à-dire le rapport du nombre de bénéficiaires de l’attestation à la population éligible, se situerait entre 33 et 47 % en 2011. Il est donc relativement faible et aurait eu tendance à diminuer depuis 2009.

Une partie seulement des bénéficiaires de l’attestation l’utilise : en novembre 2012, 768 000 personnes contre 620 000 l’année précédente. Le taux d’utilisation de l’attestation est donc élevé, même s’il reste inférieur aux niveaux atteints en 2009, 2010 et 2011 (près de 80 % fin 2012 contre autour de 90 % les trois années précédentes).

Au total, une faible part de la population éligible est couverte par une complémentaire grâce à l’ACS (entre 26 et 38 %).

L’attestation n’est pas actuellement utilisable pour financer une couverture dans le cadre d’un contrat collectif. En conséquence, les bénéficiaires de l’ACS peuvent être dispensés de l’obligation d’adhésion à un contrat collectif obligatoire. On peut donc ainsi expliquer une partie de la faiblesse du taux de recours à l’ACS par le choix de certains salariés, qui privilégient la couverture par l’entreprise¹³².

Quoiqu’il en soit, plusieurs actions ont été entreprises depuis 2007 pour simplifier et dynamiser ce dispositif : création d’un chèque envoyé avec l’attestation de droits ; envois de courriers ciblés aux populations potentiellement concernées parmi les bénéficiaires du minimum vieillesse et des prestations familiales (automatisés depuis 2009 via des échanges de fichiers de bénéficiaires potentiels entre les branches vieillesse, famille et maladie) ; campagnes de communication et d’information en direction des publics et des partenaires. Il est possible que le

D’après une étude du LEDa-LEGOS¹³³, la majoration de la prime améliorerait le taux de recours à l’ACS de façon modeste. Le coût des démarches, dû à leur complexité, conjugué à l’incertitude des personnes quant à leur éligibilité, serait une raison essentielle de l’importance du non recours à cette prestation.