DEUXIEME PARTIE
PARTIE 1 - LE RÔLE DE L’ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE ET LES LOGIQUES DU SYSTÈME
1.1. L A COMPLÉMENTAIRE SANTÉ , UN RÔLE DÉTERMINANT DANS L ’ ACCÈS AUX SOINS
1.1.1. Les complémentaires participent à la réduction des restes à charge
PARTIE 1 - LE RÔLE DE L’ASSURANCE MALADIE
- Le Conseil d’État a clairement inclus le coût de la souscription d’une complémentaire santé dans le calcul des charges à prendre en compte pour apprécier la constitutionnalité du dispositif.
Ces décisions laissent encore en suspens la question du niveau du reste à charge au regard du revenu qui serait considéré comme anticonstitutionnel.
Compte tenu de ces décisions, il a paru intéressant d’observer les effets de la prise en charge des dépenses de santé par l’AMO et l’AMC sur les restes à charge (RAC) des assurés et leur niveau d’effort (RAC après AMO et AMC + primes) selon leur niveau de vie34.
1.1.1.2. Les couvertures maladies obligatoire et complémentaire réduisent considérablement les restes à charge pour l’ensemble des revenus
Pour apprécier le caractère suffisant de la couverture des soins, il convient de prendre en compte toutes les dépenses des assurés.
Les données relatives à la prise en charge des dépenses de santé par les assurances complémentaires selon le niveau de vie et le type de ménage ne sont pas disponibles en données directement observées. Toutefois, la DREES en a fourni une estimation à partir de son modèle de microsimulation INES-OMAR35 pour l’année 2008.
Les dépenses de santé selon les niveaux de vie
Les dépenses de santé varient relativement peu en fonction du revenu : elles dépendent avant tout de l’état de santé des assurés. Il apparaît néanmoins que les ménages des six premiers déciles de niveau de vie36, pris globalement, ont des dépenses de santé un peu plus élevées que ceux des quatre derniers déciles (près de 900 € de plus par an). Cet écart provient notamment d’un état de santé en moyenne plus dégradé.
34 Le même exercice n’a pu être reproduit pour les RAC évalués par tranche d’âge, faute de données sur les primes par âge. L’annexe 2 met cependant en évidence la réduction importante des RAC après AMO et AMC pour les plus âgés dont les dépenses sont aussi les plus lourdes.
35 « La redistribution verticale opérée par l’assurance maladie », J. Duval R. Lardellier, DREES, Comptes de la santé 2011.
36 Bornes supérieures des déciles de niveau de vie mensuel (revenu par unité de consommation) exprimées en €.
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9
896 1 105 1 271 1 422 1 597 1 794 2 034 2 376 2 999
Graphique 9
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Il convient de noter que les ménages classés par décile de niveau de vie diffèrent selon leur âge et leur composition. En particulier, les ménages jeunes sont surreprésentés dans le premier décile de niveau de vie, ce qui explique que le niveau de leurs dépenses soit plus faible que celui des déciles D2 à D6.
Les restes à charge après assurance maladie obligatoire
La prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est décroissante avec le niveau de vie : elle est en moyenne de 83 % pour les ménages du premier décile et de 70 % pour ceux du dernier décile. En effet, les ménages à revenus modestes recourent davantage à des soins mieux remboursés (soins hospitaliers, dont recours aux urgences) tandis que les ménages les plus aisés vont davantage consulter des spécialistes qui pratiquent des dépassements et ont des dépenses de soins dentaires et d’optique plus importantes.
Graphique 10
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Comme les dépenses moyennes varient peu en fonction du niveau de vie, le reste à charge après assurance maladie obligatoire (RAC après AMO) est plus faible pour les ménages les plus pauvres (environ 800 € contre 1 400 € pour ceux du dernier décile).
Graphique 11
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Ainsi, les assurances complémentaires ont-elles à assurer des montants croissants avec le niveau de vie.
Les restes à charge après assurance maladie obligatoire et complémentaire
Les remboursements des assurances complémentaires sont, à l’inverse de ceux de l’AMO, légèrement croissants avec le niveau de vie tant en montant (de 600 € pour les ménages du premier décile à 800 € pour ceux du dernier décile) qu’en part de la dépense présentée.
Ce profil provient de la différence des niveaux de garantie souscrits : les ménages aisés sont couverts par de meilleurs contrats, soit qu’ils bénéficient de contrats collectifs (dont les garanties sont en moyenne supérieures aux contrats individuels) ou qu’ils souscrivent des contrats individuels de meilleure qualité.
RAC après AMO par décile de niveau de vie
0 € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 € 1 200 € 1 400 € 1 600 €
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Graphique 12
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Au total, l’effet de remboursements complémentaires plus élevés pour les hauts revenus ne compensant pas les RAC après AMO plus élevés pour ces mêmes revenus, le reste à charge après AMO et AMC reste croissant avec le niveau de vie. Le décrochage est marqué pour les ménages du dernier décile du fait du profil du RAC après AMO pour lequel le même décrochage est observé.
Graphique 13
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Globalement pour l’ensemble des ménages, plus du tiers des restes à charge après remboursements AMO et AMC est constitué de produits pharmaceutiques. Viennent ensuite les soins dentaires, les dépenses relatives aux autres biens médicaux (optique notamment) et les dépenses hospitalières (15 % pour chaque poste)37. Les consultations médicales38 représentent 12 % environ du reste à charge des ménages.
Remboursements des complémentaires par décile de niveau de vie
0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 € 800 € 900 €
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
RAC après AMO et AMC par décile de niveau de vie
0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 €
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Le niveau d’effort des ménages (RAC+primes)
Pour apprécier les niveaux d’effort des ménages, il convient de considérer les primes versées aux complémentaires qui devront s’additionner aux RAC.
Outre le niveau des garanties souscrites, l’augmentation des primes avec le niveau de vie s’explique par la modulation des primes en fonction du revenu dans certains contrats d’assurance complémentaire.
Graphique 14
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
Le rôle de la CMU-C et de l’ACS se traduit par un plus faible niveau moyen de primes des ménages du premier décile (400 € en moyenne contre près de 750 € pour ceux du deuxième décile) qui cependant va au-delà des seuils de ressources de la CMU-C et de l’ACS39.
Au total le niveau d’effort des ménages, composé de la somme du RAC après AMO et AMC et des primes versées aux organismes complémentaires, augmente sensiblement avec le niveau de vie. Il atteint 600 € pour les ménages les plus pauvres et 1 600 € pour les plus riches (rapport de 1 à moins de 3).
Graphique 15
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maledie
39 Le revenu par unité de consommation pris en compte dans la simulation de la DREES n’est pas directement comparable aux seuils de la CMU-C et de l’ACS (en raison des revenus inclus ou non dans le calcul de ceux-ci). La borne supérieure du premier décile de niveau de vie était en 2008 de 896 € par mois pour des seuils de CMU-C et d’ACS à cette date de 621 € et 745 €.
Primes AMC (diminuées de l'ACS le cas échéant) par décile de niveau de vie
0 € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 € 1 200 €
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
RAC après AMO et AMC + Primes AMC par décile de niveau de vie
0 € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 € 1 200 € 1 400 € 1 600 € 1 800 €
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Pour autant, du fait de l’écart bien supérieur entre revenus (1 à 8 entre le premier et le dernier décile), le taux d’effort des ménages40, qui rapporte le niveau d’effort des ménages à leurs revenus41, décroît avec le niveau de vie. Il correspond à environ 5 % du revenu des ménages pour les trois premiers déciles et diminue jusqu’à 2 % pour le dernier décile.
Graphique 16
Source : DREES, microsimulation INES-OMAR,2008
Champ : Ménages ordinaires de métropole. Dépenses présentées au remboursement de l’assurance maladie
L’écart de taux d’effort entre le premier et le dernier décile provient essentiellement de la différence du poids des primes dans le revenu des ménages de ces déciles. Ces primes représentent 3,5 % du revenu du premier décile et un peu plus de 1 % pour ceux du dernier décile, en dépit des aides que reçoivent de nombreux ménages du premier décile, ce qui laisse penser que les ménages modestes non aidés financent des primes qui représentent de fortes proportions de leur revenu.
Les primes versées par les ménages du deuxième et du troisième décile représentent 4 % de leur revenu. Cette augmentation par rapport aux ménages du premier décile correspond à un effet de seuil de sortie des aides à la complémentaire santé.
En conclusion, l’AMO, et dans une moindre mesure l’AMC, réduisent substantiellement les RAC des ménages sur les dépenses de santé quel que soit leur niveau de vie. Les remboursements de l’AMC sont, à l’inverse de ceux de l’AMO, croissants avec les niveaux de revenus compte tenu des meilleures garanties souscrites par les ménages les plus aisés. Au total, du fait à la fois des primes et des RAC après AMO et AMC, les niveaux d’effort sont croissants avec le revenu mais les taux d’effort des ménages représentent une part décroissante du revenu. La CMU-C et l’ACS permettent de limiter le taux d’effort des ménages du premier décile, qui reste malgré tout parmi les plus élevés avec ceux des deuxième et troisième déciles.