Les systèmes de télécardiologie souffrent d’un défaut de spécificité

Cette constatation pourrait être adossée au dicton de sagesse populaire : « trop d’information tue l’information », ou nous renvoyer à l’histoire de celui qui crie chaque jour au loup, rendant par la même son auditoire sourd aux « alertes » qu’il produit du fait du trop grand nombre de « fausses alertes ». À l’instar de ces exemples peu scientifiques, un système qui produit des alertes jugées non pertinentes par l’utilisateur présente le risque de perdre sa capacité initiale à alerter (et donc permettre une action correctrice éventuelle).

1.3.2.1 Causes de ce défaut de spécificité des alertes

L’analyse des causes de ce défaut de spécificité fait intervenir plusieurs domaines, qui pour la plupart relèvent du côté industriel du développement de ces systèmes, et sans doute de leur jeunesse relative.

Le risque médical théorique implique une priorité à la sensibilité

Comme tout système d’alerte incluant la survenue d’événements graves, les systèmes de télésurveillance sont orientés vers une grande sensibilité, c'est-à-dire en capacité de détecter tous les événements significatifs. De la même façon que les défibrillateurs ont été réglés à l’origine pour traiter par excès s’il le faut toutes les tachycardies, mais surtout de ne pas sous-détecter un événement potentiellement létal, les systèmes de diagnostic à distance exposent en cas de sous-détection à l’ignorance du statut de risque chez le patient, pouvant aboutir à un retard de prise en charge. Du point de vue du constructeur, l’importance de la notification d’une situation à risque (ex. : d’AVC) conduit donc logiquement à privilégier la sensibilité au détriment de la spécificité. Concrètement, cela signifie que tous les événements considérés au moins faiblement significatifs sont remontés vers le médecin, qui « fera le tri », en contextualisant la nouvelle information avec sa connaissance individuelle du patient.

Les systèmes implantés agissent aveuglément au sein de l’organisme d’accueil

La seconde catégorie de raisons pour laquelle les systèmes de télésurveillance ne sont pas assez spécifiques est liée au fait qu’ils agissent dans l’obscurité. En effet, le système détecte un signal d’intérêt, mais il ignore tout du contexte dans lequel il se trouve. L’implant est actif au sein d’un organisme dont il ne sait rien, et ne peut rien savoir. Un stimulateur cardiaque implanté continuera toujours de stimuler même s’il est explanté, et de la même façon, la visualisation d’un événement est liée à une analyse standardisée d’un signal extérieur perçu par l’appareil. Ainsi, un épisode de fibrillation atriale sera considéré de la même façon qu’il survienne chez un homme jeune atteint d’hypertension, et qui n’en avait jamais fait, ou chez une octogénaire malade du cœur et traitée pour cette arythmie depuis trente ans. Les alertes sont en effet générées de façon standardisée, tout comme les DCI sont produits de façon standardisés. La difficulté à produire ces dispositifs et surtout à les faire certifier et rembourser, ainsi que le coût et le délai importants de ces opérations expliquent sans doute pourquoi on implante le même pacemaker ou défibrillateur à des patients très différents entre eux. Un âge différent notamment, qui signifie une fréquence cardiaque physiologique différente, peut conduire à modifier les

valeurs prévues dans l’appareil, mais force est de constater que ces paramètres réglables représentent au final une très faible partie du fonctionnement des appareils.

En somme, les dispositifs et leurs capteurs sont conçus et fabriqués de façons standards, les réglages infimes, et les dispositifs implantés de façon très peu différente d’un patient à l’autre. De la même façon, les alertes sont standardisées, et donc un grand nombre d’entre elles surviennent sans qu’il existe un intérêt médical réel.

1.3.2.2 Solutions envisageables pour améliorer la spécificité des alertes

Dans la plupart des systèmes de détection, on mesure le rapport signal/bruit, c'est-à-dire le rapport entre le pertinent et le recherché, et ce qui est inutile et parasite. Ces systèmes font tous un compromis ayant pour but de maximiser ce rapport, sauf dans certains cas particulier, et le fonctionnement actuel des systèmes de télésurveillance médicale est sans doute un bon exemple, par l’accent mis sur la sensibilité. Augmenter la spécificité passe en théorie souvent par une dégradation de la sensibilité ; pourtant, il ne sera pas ici question d’envisager la baisse de sensibilité des systèmes, mais de rationaliser leur usage pour augmenter leur pertinence.

En pratique courante, pratiquement tous les épisodes anormaux détectés reposent sur une base physique réelle ; entendons par là que les capteurs, qu’ils soient matériels ou matériels et logiciels, ne présentent pas de défaut de fonctionnement : ils ne détectent pas quelque chose qui n’existe pas. Ils font même excellemment le travail pour lequel ils ont été conçus. Le problème se situe au niveau du contexte : ainsi, la piste principale d’amélioration consiste à obtenir des informations sur ce contexte médical individuel, et à enrichir l’alerte standardisée pour la faire coller à la réalité non pas d’un dispositif, mais d’un ensemble dispositif-patient.

Les systèmes des fabricants ont été conçus de façon isolée des problématiques médicales, et les constructeurs de leur propre aveu n’ont pas vocation à intégrer dans leur serveur de données médicales (et les contraintes réglementaires qui vont avec…). De par le fait, cette analyse de l’information, et la validation ou non du caractère pertinent, urgent d’une alerte devra être faite par le médecin, en position de réunir l’information contextuelle nécessaire. Charge à lui d’organiser la logistique afférente s’il souhaite suivre ses patients…

1.3.2.3 Conséquences du défaut de spécificité des alertes

Comme nous l’avons expliqué précédemment, en dépit d’un fonctionnement remarquable des capteurs et plus généralement matériel implanté ainsi qu’une transmission adaptée, le rapport « signal/bruit » des systèmes d’alerte en télésurveillance est médiocre.

Les services de cardiologie qui utilisent au quotidien ces outils ont donc dû s’adapter pour y faire face. Les plus ambitieux n’ont pas fait de compromis, et ont organisé une vraie logistique de récupération voire de gestion d’un dossier médical du patient en télésuivi, usant pour cela d’un personnel paramédical dédié et couteux. Par exemple, certains établissements ont formé des infirmières afin qu’elles soient « en première ligne » du système, afin de faire un premier tri, d’aller chercher les informations pertinentes sur le patient (âge, sexe, antécédents médicaux, traitements habituels, dernier suivi…). L’infirmière aura la possibilité si elle le juge nécessaire d’obtenir l’avis d’un médecin pour les alertes qui poseront encore problème. Tout ceci nécessite un réel investissement du quotidien en termes de ressources humaines, et la rentabilité effective d’une telle organisation est cohérente pour de grands centres régionaux amenés à gérer un grand nombre de patients (qui ont atteint la « masse critique » requise) (Ricci et coll. 2014).

Afin de parfaire encore le flux de travail et d’en permettre la diffusion, certaines équipes ont également créé des arbres décisionnels, c'est-à-dire en substance a produit un modèle rendant compte d’une partie de la connaissance nécessaire pour filtrer les alertes. L’existence de ces modèles, destinés à être validés par les médecins et utilisés par les paramédicaux en première ligne, est une préfiguration d’un système de post-traitement contextualisé, et son utilité administre la preuve qu’on peut représenter formellement et de façon consensuelle au moins une partie de la connaissance utile afin de prendre en compte des alertes.

Le pendant de centres lourds en capacité de pallier aux insuffisances des systèmes de télésurveillance est la présence d’une myriade de centres plus modestes, ou de médecins « implanteurs » isolés. Ils devront non seulement se former à utiliser 5 systèmes différents, ou bien perdre leur liberté de choix du matériel et n’implanter plus qu’une seule marque, mais surtout se retrouveront dans une situation d’astreinte opérationnelle permanente. Leur unique solution non monacale sera de diminuer l’étendue de la

surveillance chez leur patient, c'est-à-dire de ne pas activer de tels systèmes, ou bien d’en réduire les alertes autrement.

Étant donné que les médecins ne souhaitent pas nécessairement recevoir toutes ces alertes, les fabricants ont en effet conçu une ergonomie « astucieuse » : le praticien est libre de « décocher » la notification de certains types d’alertes, c'est-à-dire en réalité non pas de couper la surveillance (puisque toutes les données arrivent bien au serveur du fabricant), mais en fait de statuer sur le caractère anodin de l’événement, a priori. Cette attitude pragmatique, visant à corriger les imperfections du système n’est pas optimale en termes de bénéfice du patient.

Dans un nombre de cas extrêmement important, du fait d’un grand nombre d’événements sans intérêt mélangés à quelques événements cliniques significatifs, les médecins ne conservent au final que la capacité d’alerte liée à une défaillance grave du matériel (batterie en fin de vie, et rupture de sonde probable). Dans l’étude CONNECT, 45% des alertes n’étaient pas transmises, en raison des réglages du système (Crossley et coll. 2011)…

Au final, ce défaut de spécificité aboutit donc à une sensibilité quasi nulle par arrêt d’utilisation de la technique.

Ces systèmes de télésurveillance sont un exemple indéniable d’amélioration de la prise en charge, mais ils ne sont pas totalement utilisés ni disponibles pour une prise en charge optimale des patients. Il est donc nécessaire d’améliorer encore leur fonctionnement, afin de permettre une diffusion et une utilisation encore améliorée. L’utilisation de méthodes innovantes (automatiques) est une voie de solution.