Preuves cliniques de l’intérêt de la télésurveillance

De très nombreuses études concordantes attestent désormais de l’équivalence ou de la supériorité de la télésurveillance des DCI. Leur analyse exhaustive ne sera pas réalisée ici, mais peut-être facilité par la consultaiton du hors-série de la revue Europace consacré à l’émergence de la télésurveillance comme nouveau standard (Guédon-Moreau, Mabo, et coll. 2013) ; (P. Mabo et coll. 2012) ; (Maillard et coll. 2014).

Les études internationales importantes comprennent notamment : TRUST (Varma et coll.

2010), ALTITUDE (Saxon et coll. 2010), CONNECT (Crossley et coll. 2011). Les 2

principales études françaises, COMPAS et ECOST, sont détaillées ci-après, ainsi que l’étude IN-TIME, parue en 2014 et qui montre une diminution de la mortalité chez les patients suivis en télésurveillance.

1.2.2.1 COMPAS

Dans l’étude française COMPAS (538 patients implantés d’un PM randomisés entre télésurveillance et suivi conventionnel), le nombre cumulé d’arythmies atriales et d’AVC était trois fois moins important dans le groupe de télésurveillance (6 vs 17, y compris quatre décès par AVC dans le groupe de suivi classique) ; cette différence qui reste à confirmer est très vraisemblablement liée au délai important de réaction face à la survenue d’un premier épisode d’arythmie atriale, à risque d’AVC embolique chez les patients non déjà anticoagulés (Mabo et coll. 2012). Ce délai d’intervention était raccourci de 144 jours dans COMPAS, expliquant sans doute la différence constatée.

Il s’agit d’une des rares études d’importance concernant spécifiquement les stimulateurs cardiaques et non les défibrillateurs (plus souvent évalués pour des raisons économiques), et une autre étude est en cours au sein d’hôpitaux généraux afin de confirmer ces résultats.

1.2.2.2 ECOST

L’étude ECOST est importante à plusieurs titres : elle est française (donc à l’abri des biais « géographiques »), récente, et présente à la fois une évaluation médicale et économique.

Dans cette étude (cohorte de 433 patients suivis 27 mois), le groupe télésurveillance (Home Monitoring, Biotronik) montrait une diminution de 50% du nombre de patients subissant au moins un choc inapproprié (5 vs 10,4%), ainsi qu’une réduction de 72% des patients hospitalisés pour chocs inappropriés (1,4% vs 5,2%), malgré une diminution moyenne des visites dans le groupe actif (Guédon-Moreau, Lacroix, et coll. 2013). Si l’on pouvait s’attendre à ce que la télésurveillance diminue le nombre d’hospitalisations, une telle différence en terme de traitement délivré pourrait paraître surprenante ; cela s’explique par le fait que les chocs électriques inappropriés surviennent la plupart du temps sur une arythmie atriale rapide ou sur une sonde abîmée (les parasites sont des signaux haute fréquence mimant une donc fibrillation ventriculaire). Deux critères expliquent la supériorité de la télésurveillance :

- Ces anomalies surviennent avec des durées variables, mais sont presque toujours détectées par l’appareil lors de brefs épisodes avant qu’elles ne déclenchent un choc électrique, en raison d’un épisode anormal prolongé. Hors la télésurveillance, ces données

sont « prisonnières » du dispositif : elles sont disponibles dans les mémoires mais ne seront consultées que lors du prochain suivi présentiel. Ainsi, elles n’entraînent aucune réaction médicale, et donc aucune prévention de leurs conséquences. En télésurveillance au contraire, une anomalie notifiée pourra d’emblée faire l’objet d’une action correctrice pour éviter les conséquences néfastes du « laisser-faire ».

- Une raison sous-jacente complémentaire et nécessaire à cette problématique est que ces anomalies (arythmies atriales et sondes défectueuses) sont par nature des anomalies non susceptibles de se corriger spontanément (en l’occurrence, leur tendance naturelle est l’aggravation par récidive d’épisodes de durées croissantes). Cette absence d’évolution spontanée favorable est la norme pour la majorité des événements survenant chez les patients atteints de maladies chroniques, ou de patients équipés d’un matériel médical défectueux.

Enfin, sur le plan économique, il a pu être clairement mis en évidence que le suivi par télésurveillance, malgré un surcoût technique, entraîne au final une baisse de 10% du coût total de prise en charge annuelle (réduction entre 300 et 450 euros) ; cette diminution s’explique notamment par la diminution du nombre de consultations en présence du médecin et donc des transports afférents.

1.2.2.3 IN-TIME

Il s’agit d’une étude récente (2014), dont l’importance justifie l’addition à cette thèse même si les résultats sont bien entendu postérieurs au projet AKENATON. L'étude a suivi pendant 1 an 664 patients, de 66 ans d'âge moyen, souffrant d'insuffisance cardiaque chronique depuis 3 mois minimum, de grade II ou III selon la classification NYHA, et possédant une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < à 35%. Le critère principal de jugement était le score modifié de Packer (un critère composite incluant la mortalité, les hospitalisations non prévues en raison d'une aggravation de l'insuffisance cardiaque, et auto-évaluation du grade NYHA). La mortalité toute cause constituait le critère secondaire. Les patients porteurs de défibrillateurs implantables avec fonction de resynchronisation (58%) ou sans (42%) ont été randomisés entre un suivi conventionnel et un suivi par télésurveillance (système Home Monitoring de Biotronik).

Les résultats sont éloquents, puisque non seulement le taux de patients avec aggravation de l’insuffisance cardiaque étaient statistiquement moins nombreux dans le groupe actif (18,9% vs 27,5% ; p<0,05), mais la mortalité « toutes causes » était diminuée de plus de 50% (3,4% vs 8,7% ; p<0,012). Cette étude s’inscrit dans la tendance des « anciennes » études de télémédecine en cardiologie, parmi lesquelles un suivi téléphonique des patients insuffisants cardiaques a maintes fois retrouvé une diminution de la mortalité ; elle est d’autant plus importante par l’ampleur de la baisse de mortalité, et par le fait qu’elle est récente, et que les patients y étaient traités de façon optimale d’après les critères actuels.

Finalement, tous ces éléments font de la télésurveillance un nouveau standard de facto en termes de meilleur service rendu aux patients. Le problème de sa sous-utilisation par manque d’ergonomie et de modèle économique n’en est que plus marqué. Le fonctionnement plus précis de cette technologie et de son interface côté médecin va être précisé plus avant.