Suivi

Étonnamment, parmi les mesures prises afin d'assurer le suivi auprès de l'équipe intra et interprofessionnelle lorsqu'un problème de non-adhésion pharmacologique est décelé, la détermination et l'ajustement du plan thérapeutique infirmier (PTI) n'ont été soulevés que par deux infirmières, et aucune IPS. Le PTI constitue une norme de documentation professionnelle obligatoire pour les infirmières selon leur ordre professionnel : l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec [OIIQ] (Leprohon & Lessard, 2006). Cet outil de documentation distinct « dresse le profil clinique évolutif des problèmes et des besoins

protection du public, a créé ce document afin de « rendre facilement accessibles les décisions cliniques prises par l’infirmière sur la base de son évaluation et qui sont cruciales pour le suivi clinique du client » (Leprohon & Lessard, 2006). Ainsi, la non-adhésion pharmacologique, qui est un besoin prioritaire nécessitant un suivi infirmier, devrait donc être consignée dans le PTI. Pourtant, nos résultats indiquent que cela n'est que rarement fait. À nouveau, cela montre que les infirmières ne s'approprient pas tout à fait le rôle d'identifier ce problème, de l'évaluer et d'en assurer le suivi par la détermination de directives infirmières appropriées.

7.4 Attitude

Selon la TCP, l'attitude peut être définie comme le degré auquel un individu est favorable à l'adoption d'un comportement (Ajzen, 1991). L'attitude d'une personne envers un comportement en question se développe à partir des croyances qu'elle entretient envers celui- ci.

On remarque que 88% de l'échantillon a qualifié d'« important » le fait d'évaluer l'adhésion pharmacologique. Ce résultat permettrait de croire que l'attitude globale des infirmières et IPS est positive envers le comportement à l'étude. Il y a toutefois des circonstances où les répondantes (63%) jugeaient qu'il était non nécessaire d'évaluer l'adhésion thérapeutique. On constate donc une attitude plutôt ambivalente, selon le contexte, face au comportement en question. Entre autres, c'est le cas de cette infirmière lorsqu'elle affirme : « Je le ferai pas... Peut-être à tort, mais un patient que je connais très bien. [...] J'ai

comme le préjugé favorable qu'il prend bien sa médication ». Cette infirmière juge alors qu'il

n'est pas nécessaire d'évaluer l'adhésion pharmacologique des usagers qu'elle connaît bien, car elle tient pour acquis que leur prise de médicaments est adéquate.

Par ailleurs, une autre infirmière montre une attitude plus ou moins favorable envers le comportement d'évaluation de l'adhésion pharmacologique : « J'irai pas jouer à Colombo

avec chaque patient, là. (Soupire). Ça fait partie de leur auto-prise en charge, là. Je pense que quand t'es suivi en externe, il faut quand même qu'il y ait une auto-prise en charge. Donc

je poserai pas dix questions autour d'un médicament ». Ici, cette infirmière montre la

croyance que la prise adéquate des médicaments est une responsabilité de l'usager et qu'alors, l'évaluation de l'adhésion pharmacologique ne lui incombe pas. Pourtant, selon la Théorie des auto-soins dans la maladie chronique (Riegel, Jaarsma, & Strömberg, 2012), c'est précisément le rôle de l'infirmière d'évaluer et de soutenir l'usager dans l'adoption d'un plus grand nombre d'auto-soins appuyés par les données probantes. Il serait donc souhaitable que des mesures soient prises afin que les infirmières perçoivent davantage ce comportement comme faisant partie du rôle infirmier, et comme étant bénéfique pour l'usager, ce qui améliorerait leur attitude par le fait même envers l'évaluation de l'adhésion pharmacologique.

De plus, les croyances comportementales qui façonnent l'attitude d'une personne envers un comportement sont influencées par les avantages et inconvénients qu'un individu associe à son adoption (Ajzen, 1991). En ce qui concerne les inconvénients soulevés par l'échantillon envers le fait d'évaluer l'adhésion pharmacologique des patients rencontrés, six participantes ont dit que cela pourrait engendrer des sentiments négatifs chez l'usager, comme de l'inquiétude, de la culpabilité, de l'agacement ou un sentiment de confrontation. Effectivement, la non-adhésion thérapeutique représente un comportement sensible que le patient pourrait ne pas souhaiter rapporter (Gagné & Godin, 2005). Les trois infirmières et trois IPS qui ont soulevé ce point ont donc vu juste de sous-entendre que cette discussion peut entraîner des émotions désagréables chez l'usager. Cependant, plutôt que d'éviter cette discussion par peur d'une réaction négative du patient, il est nécessaire que les professionnels de la santé développent des stratégies permettant d'aborder efficacement ce sujet délicat. En effet, il existe plusieurs techniques permettant de mettre en confiance l'interlocuteur et de réduire le biais de désirabilité social qui peut survenir lors de l'utilisation de mesures autorapportées pour évaluer l'adhésion pharmacologique de la clientèle (Gagné & Godin, 2005). Entre autres, accueillir avec empathie les confidences des usagers, reconnaître la nature épineuse du comportement et expliquer que plusieurs autres personnes éprouvent de telles difficultés font partie des stratégies soulevées par Gagné et Godin (2005). Il serait donc souhaitable que de telles astuces soient développées par les participantes de notre échantillon. Cela permettrait aux infirmières et IPS de posséder les outils nécessaires pour rendre les

D'un autre côté, de multiples avantages associés au fait d'évaluer l'adhésion pharmacologique ont été soulevés par l'échantillon. Le principal, relevé par 100% des IPS, et 55% des infirmières, est que cela permet d'évaluer l'adéquation et d'optimiser le traitement pharmacologique au besoin. Cette différence entre les deux groupes s'explique possiblement par le fait que les IPS peuvent optimiser le traitement pharmacologique en toute autonomie professionnelle, et qu'elles sont responsables d'évaluer l'efficacité et la tolérance des médicaments qu'elles ont elles-mêmes prescrits. Comparativement, l'infirmière n'a pas la même responsabilité que le prescripteur et n'est pas autorisée à prescrire elle-même ces médicaments en vertu de la loi. Cela étant dit, plus de la moitié des infirmières rencontrées affirment évaluer la réponse au traitement, et la mettre en relation avec l'adhésion thérapeutique du patient.

Par ailleurs, la majorité des avantages à adopter le comportement à l'étude qui ont été identifiés entraînent un bénéfice pour l'usager (comme de prévenir les conséquences de la non-adhésion ou d'augmenter sa satisfaction envers son suivi infirmier) ou pour la personne qui l'adopte (comme de faire des liens cliniques, ou encore de permettre l'évaluation de l'adéquation du traitement pharmacologique). Cependant, un avantage soulevé par quatre infirmières était différent, car il n'entraînait aucun avantage ni pour le patient ni pour leur propre pratique. Effectivement, 36% des infirmières rencontrées ont dit que lorsqu'elles évaluent elles-mêmes l'adhésion pharmacologique, cela permet de diminuer le travail du médecin et/ou du pharmacien. Ce résultat, quelque peu surprenant, outrepasse les caractéristiques de la collaboration définies par Kim (2015). Hoeve, Jansen, et Roodbol (2014) expliquent que le sentiment de subordination envers les médecins influe toujours sur l'identité professionnelle de plusieurs infirmières, ce qui pourrait expliquer pourquoi l'évaluation de l'adhésion par ces infirmières est réalisée pour autrui, et non pas par conviction que cela relève du rôle infirmier. Cela introduit bien les prochains résultats qui seront discutés, soit ceux relatifs aux croyances normatives.

7.5 Norme subjective

Selon la TCP, la norme subjective réfère à la pression sociale qui est perçue par rapport à l'adoption ou non d'un comportement (Ajzen, 1991). Elle est influencée par les croyances normatives des individus. Les croyances normatives permettent d'identifier les référents sociaux positifs et négatifs perçus, c'est-à-dire les personnes qui approuvent ou qui désapprouvent que l'individu adopte un comportement, selon lui (Ajzen, 1991).

Les référents sociaux positifs les plus mentionnés étaient les médecins (n=16) et les pharmaciens (n=11). Il est à noter que ces deux types de professionnels sont les plus présents et les plus côtoyés par le corps infirmier au sein des cliniques d'IC. En outre, 60% des IPS, contre 18% des infirmières, ont mentionné leurs pairs (infirmières et/ou IPS) comme référent social positif. À nouveau, cela suggère que les IPS croient que cette évaluation est importante pour les membres de leur profession, alors que les infirmières identifient davantage les autres professionnels comme des référents sociaux positifs.

Afin de bien interpréter les résultats de cette étude, rappelons que les réponses obtenues étaient probablement formulées en lien avec la définition de l'adhésion pharmacologique qui a été mentionnée aux participantes, avant les entrevues. Effectivement, tel que mentionnée précédemment, la définition fournie était que l'adhésion pharmacologique consiste en le fait de respecter la fréquence et la posologie des prises de médicaments, telles que prescrites par un professionnel de la santé et ce, pour la durée de traitement recommandée (Osterberg & Blaschke, 2005). Il est alors possible que la formulation de la définition de l'adhésion puisse avoir influencé l'identification du médecin comme un référent social positif, puisqu'il est le principal professionnel prescripteur de médicaments.

7.6 Contrôle comportemental perçu

Toujours selon la TCP (Ajzen, 1991), le contrôle comportemental perçu est le degré de facilité ou de difficulté qui est perçu par l'individu en lien avec l'adoption d'un

adoption du comportement et moins elle anticipe des obstacles à le faire, plus son contrôle comportemental perçu sera élevé (Ajzen, 1991).

Parmi les facteurs facilitant l'évaluation de l'adhésion au traitement pharmacologique qui ont été identifiés par les infirmières et IPS rencontrées, on retrouve d'abord le fait d'avoir la liste à jour des médicaments de l'usager, mentionné par 81% de l'échantillon global. Cela n'est pas surprenant, puisque 94% des répondants ont affirmé faire le BCM de l'usager. Le fait d'avoir le profil pharmacologique à jour du patient facilite donc grandement la réalisation du BCM. À l'inverse, l'absence d'une liste récente de médicaments été mentionnée comme étant une barrière à l'adoption du comportement. Ces mentions ont toutefois été intégrées au fait que la présence d'une telle liste est un facteur facilitant.

En deuxième position des facteurs facilitants les plus fréquemment mentionnés, on rencontre la présence de la famille ou d'un accompagnateur de l'usager lors des rendez-vous de suivi. À nouveau, ceci est cohérent avec la principale barrière à la réalisation du comportement identifiée par le groupe, soit l'incapacité de communiquer adéquatement avec le patient, en raison d'un manque de collaboration ou d'un trouble cognitif par exemple. La présence d'un proche vient donc partiellement pallier cette barrière, puisqu'elle permet à l'infirmière ou l'IPS d'obtenir des informations complémentaires à celles que l'usager veut bien (ou peut) fournir. En fait, l'implication de la famille est absolument nécessaire auprès de cette clientèle selon Giardini et al. (2016), puisque la proportion des personnes ayant une IC qui ont également un trouble cognitif est élevée, soit entre 25% et 74% selon les études recensées dans la revue systématique de Vogels et al. (2007).

Par ailleurs, neuf répondantes ont mentionné que l'utilisation d'un outil ou d'un questionnaire serait aidant afin d'évaluer l'adhésion des usagers. L'utilisation du conditionnel dans la phrase précédente est intentionnelle, puisqu'actuellement, aucun outil de mesure ou d'évaluation de l'adhésion pharmacologique n'est utilisé, ni même disponible, dans les cliniques d'IC de la ville de Québec visitées. Pourtant, il existe plus de 40 échelles autorapportées et corrélées avec une mesure comparative d'évaluation (Nguyen et al., 2014).

De celles-ci, six ont été validées dans le contexte spécifique de l'IC (Hahn et al., 2008 ; Horne, Weinman, & Hankins, 1999 ; Knobel et al., 2002 ; Kripalani, Risser, Gatti, & Jacobson, 2009 ; Matza et al., 2009). L'implantation de l'une de ces échelles de mesure dans les cliniques d'IC permettrait de répondre à la demande des participantes de standardiser l'évaluation qui est faite et de dépister plus adéquatement les usagers à risque de non-adhésion. L'acceptabilité anticipée des infirmières et IPS à cette solution potentielle est cruciale au succès de l'implantation d'un nouveau moyen d'évaluation de l'adhésion thérapeutique.

Cela adresserait aussi possiblement une autre barrière exprimée par trois infirmières et une IPS, qui est le manque de connaissances et de compétences qu'elles ont pour évaluer l'adhésion pharmacologique. En effet, l'accès à un outil de mesure permettrait de soutenir l'évaluation de l'adhésion qui est faite par le personnel infirmier et de remédier en partie à cette barrière identifiée. Bien entendu, l'implantation d'un questionnaire d'évaluation doit s'accompagner d'une formation, afin d'assurer l'utilisation adéquate de ce dernier et d'adresser directement le manque de connaissances et de compétences de certaines répondantes. De plus, afin de mieux préparer les infirmières et IPS au suivi des usagers ayant une maladie chronique avant même leur entrée sur le marché du travail, la formation universitaire de l'infirmière devrait aborder spécifiquement le concept d'adhésion pharmacologique, incluant les avantages que celle-ci entraîne pour l'usager, les facteurs qui l'influencent, les moyens d'évaluation disponibles et les stratégies d'interventions efficaces.

À ce sujet, certains auteurs expriment que la formation des infirmières ne les prépare pas suffisamment bien aux rôles reliés à la pharmacologie qu'elles doivent exercer (Morrison- Griffiths, Snowden, & Pirmohamed, 2002 ; Sulosaari, Kajander, Hupli, Huupponen, & Leino-Kilpi, 2012). La formation initiale des infirmières en lien avec l'administration, la surveillance et l'évaluation de la thérapie pharmacologique, incluant l'adhésion à celle-ci, nécessite donc d'être revue et optimisée. Cela est d'autant plus important puisque les infirmières ont désormais le droit de prescrire (Éditeur officiel du Québec, 2015) certains médicaments lorsqu'elles ont réalisé une formation complémentaire. Bien que les molécules administrées dans le traitement et le contrôle de l'IC ne fassent pas partie de la liste de

compétences de base de l'infirmière en matière de pharmacologie devraient être solides avant d'exercer une activité de prescription. Plus que cela, le comportement d'évaluation de l'adhésion pharmacologique doit être maîtrisé afin d'adopter cette nouvelle responsabilité professionnelle. Ainsi, la recommandation d'optimiser la formation initiale des infirmières en lien avec le suivi de la pharmacothérapie, en y incluant un volet sur l'évaluation de l'adhésion médicamenteuse, transcende le seul contexte spécifique du suivi de l'IC.

Une autre des principales barrières à l'évaluation de l'adhésion pharmacologique soulevée est le manque de temps (n=11). Il est intéressant de noter que nous avons longtemps hésité à classer le temps comme un désavantage au fait d'évaluer l'adhésion (croyance comportementale), plutôt que comme une barrière (croyance de contrôle). C'est après mûre réflexion et par consensus que nous l'avons classé comme une barrière. D'ailleurs, le manque de temps a également été identifié comme une barrière à l'adoption d'autres comportements professionnels chez les infirmières, comme la pratique de l'hygiène des mains (White et al., 2015). Leur étude qualitative, dont le cadre de référence était également la TCP, a permis d'identifier les déterminants de l'intention de 27 infirmières australiennes quant à la pratique de l'hygiène des mains. Parmi les barrières nommées par l'échantillon, on retrouve, entre autres, le manque de temps (White et al., 2015). Ces auteurs ont toutefois choisi d'indiquer la quantité de temps requise pour se laver les mains comme étant également un désavantage associé à l'adoption du comportement. Malgré cela, nos répondantes parlaient davantage du

manque de temps que de la longueur de cette évaluation, ce qui explique en partie la décision

d'avoir classé cet élément comme une barrière à l'adoption du comportement.

À ce sujet, Puffer et Rashidian (2004) affirment que le manque de temps est l'une des principales barrières perçues envers l'adhésion aux lignes directrices en général. L'étude de Ghimire et al. (2019) montre aussi que le tiers de l'échantillon d'infirmières travaillant en contexte de dialyse rénale identifie le manque de temps comme une barrière à la pratique d'activités d'évaluation et de promotion de l'adhésion pharmacologique. Nos résultats sont donc similaires à ceux d'autres études s'intéressant à l'adoption d'un comportement professionnel souhaitable. Pourtant, la prise de décision partagée, qui est un élément clé de l'adhésion pharmacologique (Bosworth et al., 2017), n'augmente pas nécessairement la durée

de la consultation. En effet, une revue systématique Cochrane a recensé dix papiers qui mesuraient la durée de la consultation lors de l'utilisation d'un outil d'aide à la décision (Stacey et al., 2017). De ces études, une montrait que la durée était plus courte, deux qu'elle était plus longue, et six où l'utilisation d'un outil d'aide à la décision n'entraînait pas de différence statistiquement significative dans la durée de la consultation. À cet égard, Bosworth et al. (2017) rapportent que la formation des professionnels envers le développement d'habiletés de communication entraîne une amélioration de l'adhésion pharmacologique de leur clientèle. Aussi, une telle formation permettrait potentiellement aux professionnels d'utiliser plus efficacement le temps dont ils disposent (Bosworth et al., 2017).

7.7 Intention

Selon la TCP, l'intention se définit comme la motivation qu'a une personne envers l'adoption d'un comportement. Elle indique le degré d'efforts qu'une personne est prête à fournir afin d'accomplir un comportement. Plus l'intention est grande, plus la probabilité que le comportement soit accompli augmente (Ajzen, 1991). Lorsque nous leur avons demandé si elles avaient l'intention d'évaluer l'adhésion pharmacologique des usagers lors de leurs prochaines consultations en clinique externe d'IC, près de 70% des répondantes (n=11) ont utilisé le mot « continuer » dans leur réponse. L'emploi de ce mot montre une persistance, mais également un statu quo par rapport à ce qui est fait actuellement. Rappelons que, parfois, les participantes posent peu de questions d'emblée aux usagers afin d'évaluer leur adhésion pharmacologique. Dans certains cas, aucune discussion n'est même tenue sur le sujet. Rappelons aussi que chez la majorité de l'échantillon, cette évaluation n'est pas faite systématiquement, et qu'elle est conditionnelle à la présence de certains critères indiquant qu'un problème est déjà établi ou que l'usager présente des facteurs de risque à la non- adhésion thérapeutique. Ces précisions sont nécessaires et imposent de relativiser les résultats décrits ci-haut. Ainsi, lorsque des participantes affirment avoir l'intention de « continuer » leur évaluation de l'adhésion pharmacologique lors des prochaines rencontres, cela signifie parfois de poursuivre une évaluation rare et sous-optimale. À l'inverse, certaines continueront de réaliser un questionnaire adéquat et systématique. Malgré tout, à la fin de l'entrevue, une infirmière a mentionné une volonté d'adopter davantage ce comportement.

Cela étant dit, les réponses des participantes peuvent avoir été influencées par le biais de désirabilité sociale. Même si à aucun moment de l'entrevue il n'a été mentionné aux répondantes que l'évaluation de l'adhésion pharmacologique est importante et souhaitable, l'échantillon a sans doute pu deviner que le comportement discuté pendant toute la durée de l'entretien était recommandé. Ainsi, il est possible que les réponses fournies quant à leur intention d'évaluer l'adhésion prochainement aient été modulées par un désir de répondre conformément à ce qui est socialement acceptable.

Par ailleurs, rappelons que la perception de ce que représente le fait d'évaluer l'adhésion pharmacologique était assez simpliste chez certaines répondantes, ou différait des méthodes que l'on retrouve dans la littérature sur le sujet. L'intention des infirmières de réaliser le comportement était donc formulée en fonction de ce qu'elles pensaient que le comportement représentait, et non pas en fonction de ce qu'il implique réellement lorsque réalisé adéquatement. Cela doit être considéré lors de l'interprétation des résultats.