Discussão final e Conclusões
Neste capítulo, serão abordadas as principais questões e reflexões sobre o trabalho desenvolvido durante esta investigação, no sentido de contribuir para um aprofundamento da temática da perturbação das desordens da coordenação motora em faixas etárias mais baixas e possibilitar o desenvolvimento científico edificado neste domínio. Foi usado o MABC-2 banda 1, para analisar e verificar o comportamento das crianças a nível da coordenação motora na população Portuguesa com idades compreendidas entre os três e os seis anos de idade, a frequentarem o ensino pré-escolar.
Esta tese foi apresentada em capítulos, e o segundo capítulo corresponde aos seis objetivos específicos, onde foram indicados os resultados e respetiva discussão, de forma detalhada, correspondente a cada artigo elaborado. É agora o momento de realizar uma apresentação global e respetiva conclusão, assim como, as implicações práticas, possibilidade de generalização, as principais limitações encontradas e as sugestões para futuros estudos ou abordagens. Esta tese teve como objetivo, identificar e analisar as alterações na coordenação motora relativamente aos fatores, sexo, idade e idade gestacional, na faixa etária dos três aos seis anos de idade, a frequentarem o ensino pré-escolar através da aplicação do teste motor MABC- 2 banda 1. Por conseguinte, as considerações finais seguem a sequência dos diferentes estudos elaborados, ressalvando as questões comuns a todos eles, as conclusões e pontos mais relevantes provenientes dos vários estudos que compõem esta tese.
Assim, relativamente ao primeiro estudo, ficou patente o estado da arte em relação às alterações de coordenação motora (teste utilizado, MABC-2, banda 1) e à prematuridade. A análise dos resultados obtidos forneceram contributos relevantes sobre o número reduzido de artigos publicados num determinado intervalo de tempo, e perceber que a criança prematura tem um risco acrescido para ter alterações a nível da coordenação motora, resultando em menor desempenho pré-escolar e, consequentemente, em dificuldades ao nível das rotinas diárias, quer em casa quer na escola, quando comparadas
com os seus pares que nasceram de termo. É essencial que as dificuldades motoras possam ser detetadas o mais cedo possível, para que possam ser atenuadas ou minimizadas durante a transição para a escola. Perante a escassez de estudos nas primeiras idades, e apontando a literatura para que existem alterações motoras, seria importante em termos epidemiológicos saber a incidência, prevalência, fatores de risco mais específicos, para que as equipas interdisciplinares comecem, desde muito cedo, a acompanhar as crianças minimizando as futuras consequências. De acordo com a literatura, há um acréscimo do nascimentos de crianças prematuras e a associação desta condição à PDC (Beck et al., 2010; Matos et al., 2011; Schonhaut et al., 2015; Xiong et al., 2012), pelo que se revela fundamental mais investigação aplicada neste domínio.
No que diz respeito ao segundo estudo, cujo objetivo foi examinar a fiabilidade e validade do MABC-2 banda 1 (Henderson et al., 2007) para a população Portuguesa, a análise dos resultados referenciados forneceu indicadores de que este é um instrumento válido e, portanto, fiável para a avaliação das perturbações do desenvolvimento da coordenação motora, na faixa etária entre os três e os seis anos de idade, na população Portuguesa. Os resultados demonstraram que a versão Portuguesa de MABC-2 banda 1 apresenta uma validade de construto que é adequada a ser utilizada em ambientes clínicos e de pesquisas, sendo apropriada para verificar a PDC. A análise das respostas dadas pelas crianças nos dois momentos, e os valores obtidos na consistência interna dos itens dos três domínios do teste, evidenciaram a fiabilidade do teste utilizado, tal como foi verificado noutros estudos (Ellinoudis et al., 2011; Matos et al., 2011; Schulz, Henderson, Sugden, et al., 2011). Este instrumento revelou ainda, ser de acessível aplicação e com tarefas motivadores para a faixa etária em questão. Os resultados encontrados neste estudo adquirem especial importância para a deteção das alterações da coordenação motora, pois permitem que, desde cedo, sejam identificadas as crianças em risco de PDC ou com provável PDC. Desta forma podem-se planear programas de intervenção, de acordo com o tipo de alterações encontradas nestas idades (Valentini et al., 2017). As implicações em termos
futuros constituem uma mais valia para profissionais atentos e preparados na utilização deste instrumento validado, podendo então este ser aplicado na deteção precoce da PDC na população pré-escolar com desenvolvimento aparentemente típico. Contudo, sugerem-se estudos com um número amostral mais elevado e envolvendo outras regiões do país, aumentando deste modo a possibilidade de explorar com mais suporte e profundidade as propriedades psicométricas do teste e efetuar comparações entre diferentes zonas geográficas.
No âmbito do nosso estudo verificamos outro fator que poderá estar associado à PDC, a prematuridade (Estudo 1) (Moreira, Magalhaes, Dourado, et al., 2014; Spittle et al., 2013; Van Hus, Potharst, Jeukens-Visser, & Kok, 2014). A nossa amostra inclui crianças pré-termo, crianças de termo e pós- termo. Por esta razão, no estudo três, tivemos como objetivo avaliar o efeito da idade gestacional e do sexo na PDC. Os resultados revelaram que, embora não hajam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, as crianças pré-termo foram aquelas que demonstraram tendência para valores inferiores de coordenação motora, o que está em conformidade com a literatura (Schonhaut et al., 2015). Relativamente ao sexo, as meninas apresentaram tendência para valores superiores a nível da destreza manual. Todavia, realçamos a necessidade de mais investigação neste domínio, nomeadamente, no que respeita à continuidade de seguimento das crianças pré-termo após a alta hospitalar, para prevenção das consequências desta condição a longo prazo. Perante os valores obtidos nos pré-termo, constatou-se ainda que estas crianças são menos competentes em relação à coordenação motora (Schonhaut et al., 2015).
São escassos os estudos sobre a PDC comparando as crianças termo e pré-termo tardio nesta faixa etária e, neste sentido, surgiu o estudo quatro. A análise dos resultados obtidos neste estudo não evidenciou diferenças significativas entre os dois grupos, o grupo pré-termo tardio demonstrou propensão para risco ou provável PDC quando comparado com as crianças de termo. O sexo feminino apresentou resultados superiores ao masculino, tal como é referenciado na literatura. O grupo pré-termo tardio apresentou valores
médios inferiores ao das crianças de termo e do sexo feminino. A partir destes resultados permitimo-nos sugerir que quanto mais cedo ocorrer o nascimento relativamente ao tempo gestacional normal mais possibilidade existirá de a criança apresentar PDC e de ter alguns fatores de risco associados (Beck et al., 2010). A análise dos resultados mostrou ainda que as meninas apresentam valores superiores na destreza manual e equilíbrio, relativamente aos valores totais do teste (Moreira, Magalhaes, Dourado, et al., 2014). A explicação relaciona-se com o facto de nascerem mais meninos pré-termo ou de baixo peso, comparativamente ao número de meninas (Schonhaut et al., 2015). Realça-se a importância do estudo da PDC, no grupo de pré-termo tardio e esta tem sido, na atualidade, a tendência que tem vindo a manifestar-se (Xiong et al., 2012). Este grupo apesar de ser pré-termo, como estava perto do período de nascimento, era considerado de não risco, por ser similar aos bebés de termo, mas recentemente a literatura tem mencionado outra direção. Em Portugal sabemos que o número de crianças pré-termo tem vindo a aumentar, mas não existem resultados quanto à prevalência de PDC (Mohamad et al., 2018). Refira-se que, comparativamente ás crianças consideradas grandes prematuras, já existe muita evidencia científica e a convergência com a incidência e prevalência das PDC (Davies et al., 2007; Magalhães et al., 2003). Os estudos anteriores (Estudos 1, 3 e 4) corroboram a literatura, tendo concluído que as crianças pré-termo, consideradas aparentemente normais, apresentam fator de risco mais elevado na perturbação das desordens coordenativas do desenvolvimento quando comparadas às de termo (Goyen & Lui, 2009). O estudo (5), revelou que de uma forma geral, crianças em risco ou com provável PDC, os resultados apresentam um total de 16.1% de crianças, este valor observado é superior dos valores da APA (2013), para crianças em idade escolar. Um estudo na República Checa (Kokstejn et al., 2017), apresentou um valor de 13.2% em crianças com cinco anos. Também, num estudo realizado no Brasil, crianças com idades entre os 4 e os 6 anos foram observados resultados muito superiores aos que encontramos (Valentini et al., 2012). No que se refere ao sexo, os rapazes revelares valores inferiores, sendo assim, estes que têm maior risco de PDC (De Milander et al., 2016; Paraskevi
et al., 2011). Neste estudo, observaram-se valores estatisticamente significativos, relativamente ao sexo feminino que apresentou resultados mais elevados no que concerne à destreza manual e à pontuação total do teste.
O estudo 6, foi realizado através de duas avaliações com um intervalo de tempo de dez meses, no sentido de investigar se as crianças identificadas em risco ou provável PDC na primeira avaliação, e sujeitas a um currículo pré- escolar, onde são trabalhados vários domínios, incluindo o domínio da atividade física de acordo com as normas curriculares definidas pelo Ministério da Educação, apresentaram resultados diferentes na segunda avaliação. Na primeira avaliação em situação de provável ou risco de PDC, estavam 40% das crianças, mas na segunda avaliação os resultados demonstraram uma diminuição, cujo valor é 31.4%. O número de 14 crianças, passou para 11, sendo 10 em situação de risco de PDC e 1 em provável risco de PDC, valores bastante elevados, quando comparados com outros estudos, relativamente as crianças que estão no grupo considerados em risco de PDC (Kadesjo & Gillberg, 1998; Lingam et al., 2009a). Relativamente ao sexo, o masculino demonstrou nos resultados valores inferiores ao feminino (Flatters et al., 2014), o que está de acordo com a maioria dos estudos elaborados.
Através dos resultados do estudo longitudinal verificamos que não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois momentos de avaliação, no que respeita à alteração da classificação das crianças na zona amarela do semáforo (risco de PDC) ou na zona vermelha (provável PDC), entre os dois momentos, houve uma redução de 3 crianças no segundo momento, isto significa que apenas três crianças mudaram para os percentis considerados dentro do desenvolvimento típico. Este facto pode indicar que o programa no domínio da educação física para o ensino pré-escolar, relativamente aos seus conteúdos, frequência com que é implementado, volume ou intensidade motora não são suficientes para provocarem alterações em parâmetros da coordenação motora. A maioria das crianças não alterou, para melhor, a cor do semáforo com que foram identificadas na avaliação inicial. Estudos realizados e já citados anteriormente (Fong et al., 2011;
o risco de PDC ou provável PDC, em crianças ditas “aparentemente normais”,
e se essas crianças forem sujeitas a um programa de intervenção através da adaptação do programa de educação física estabelecido no currículo do ensino pré-escolar, as crianças conseguem ultrapassar as suas dificuldades no todo ou em parte. Este processo é fundamental para a preparação da criança face à sua próxima etapa de vida, a entrada na escola. Uma intervenção precoce para ultrapassar possíveis PDC é então crucial para viabilizar melhor as futuras aprendizagens escolares e motoras, tão interligadas nesta etapa da vida da criança. Reconhecendo-se, no ensino escolar, a importância de tarefas e
habilidades motoras finas, e a exigência a este nível, se a coordenação motora
se encontrar bem desenvolvida quando as crianças ingressarem na escola, mais capazes estarão para desempenhar as atividades que lhes vão ser exigidas, e mais possibilidades terão de acompanhar os seus pares e de com eles se envolverem nas tarefas escolares (Mathisen, 2016). Sabendo-se o menor envolvimento e a menor participação que as crianças com PDC apresentam relativamente aos seus pares, do ponto de vista social, com implicações e limitações ao nível das atividades motoras e com elevado risco um estilo de vida mais sedentário, é de crucial importância que as dificuldades motoras sejam ultrapassadas ou minimizadas no ensino pré-escolar (Fisher et al., 2005; Zanella et al., 2018).
Neste estudo longitudinal, o efeito da idade e sexo não apresentou valores estatisticamente significativo, mas no primeiro momento foi evidenciado que as meninas tiveram um melhor desempenho coordenativo na destreza manual, os meninos no agarrar e lançar. No segundo momento, os meninos apresentaram valores superiores no equilíbrio. Contudo, no sexo masculino o número de crianças em provável risco de apresentar PDC foi mais elevado, comparativamente ao sexo feminino, no primeiro e segundo momento de avaliação. Este resultado confirma a maioria dos estudos (Flatters et al., 2014), contudo recentemente alguns autores referem não haver diferenças entre os sexos nas crianças com PDC (Kokstejn et al., 2017) .
Perante os resultados obtidos podemos salientar, que é de extrema importância a deteção das PDC precocemente e, para essa deteção na
população Portuguesa, é fundamental a existência de instrumentos adequados. O MABC-2 banda 1 revelou-se um desses instrumentos, após a sua adaptação cultural e validação para a nossa população. A maior ocorrência de PDC é em
crianças pré-termo, realçada nos resultados dos presentes estudos e na literatura sobre este tema, salienta a necessidade de avaliar estas crianças nas dificuldades motoras e nas habilidades motoras fundamentais, para ser possível traçar atempadamente planos de intervenção envolvendo equipas interdisciplinares.
Os procedimentos metodológicos foram organizados detalhadamente,
para que, na avaliação estas crianças, não se incorresse em erros que
adulterassem os resultados obtidos e as consequentes discussões e reflexões. Contudo, avaliar crianças pequenas de três e quatro anos é tarefa que, apesar de interessante, revela-se difícil e exigente, por várias razões designadamente aquelas que respeitam a aspetos motivacionais, não sendo fácil motivar crianças pequenas quando estas falham na primeira tentativa de uma tarefa proposta. Por isso, neste tipo de estudo relativamente a faixas etárias mais baixas foi necessário contornar as dificuldades da criança e mantê-la motivada através de variadas estratégias.
Metodologicamente, podem ser tecidas algumas considerações. Seria
interessante a realização de estudo idêntico em outras zonas do país, incluindo contextos urbanos, rurais e mistos, para se poder investigar a associação entre
a ocorrência de PDC e as diferentes atividades físicas, lúdicas e desportivas
caraterísticas de cada região. Outro aspeto a evidenciar é a escassez de estudos na população pré-escolar em Portugal, pois a maioria das investigações é implementada envolvendo crianças em idade escolar. Será fundamental aplicar este instrumento, já validado para a banda de idade 3 – 6 anos, em crianças portuguesas das mais variadas proveniências e regiões e comparar os resultados com os de crianças congéneres de outros países e outras realidades socioculturais.
Algumas limitações surgem nesta tese, designadamente a maioria dos estudos, apresentam um desenho transversal, sendo apenas um deles
longitudinal onde o tamanho amostral é pequeno, comparativamente a outros estudos de larga escala neste domínio.
Esta investigação permite apontar novos desafios para futuros estudos,
nomeadamente a realização de mais investigação longitudinal, no sentido de
ajudar a perceber, em termos etiológicos e epidemiológicos, qual a incidência, como prevenir e atuar de forma integrada nas PDC, que são de manifestação”
silenciosa” em idades muito precoces e facilmente detetadas tardiamente,
aquando o ingresso da criança na escola. São igualmente desejáveis mais estudos com outras variáveis, tais como o nível de atividade física, crianças pré-termo, pré-termo tardio e também o comportamento das crianças pós- termo, um grupo ainda muito pouco investigado no âmbito desta temática. Após a alta hospitalar seria muito interessante acompanhar o percurso destas crianças monitorizando o seu desenvolvimento motor e não só, por profissionais preparados e aptos também para avaliar e organizar programas
específicos de intervenção para colmatar as possíveis alterações
coordenativas, com referência ao domínio da destreza manual, habilidades com bola e do equilibro. Estes processos deveriam ser acompanhados e estudados para otimizar cada vez mais o desempenho da criança nas suas rotinas diárias, quer no âmbito escolar, quer no contexto familiar.
Seria de extrema importância o desenvolvimento de estudos sobre a perceção dos pais quanto às dificuldades da criança e a associação desta
perceção com a deteção da PDC por profissionais, para uma ligação estreita
entre estes e a família, assim como para uma maior sensibilização da família para a deteção de dificuldades motoras das crianças, sobretudo nos domínios da motricidade fina, grossa e do equilíbrio. Uma outra linha de investigação, relativamente a postura corporal-controlo postural e o equilíbrio e a respetiva influência destas variáveis na qualidade das tarefas a nível da destreza manual.
Conclusões
Este estudo investigou a prevalência de crianças em risco ou provável risco de PDC em idade pré-escolar na população Portuguesa. Utilizou-se o teste MABC-2 banda 1, com a versão que foi traduzida e validada para a população Portuguesa.
Os resultados observados nesta tese, podem contribuir para analisar e fundamentar as decisões aquando de situações que possam apresentar fatores de risco para as PDC. Assim, sustentam a evidência para a prática clínica e o seguimento da população infantil detetada com PDC. No entanto, as morbilidades associadas à PDC, devem ser tidas em consideração
atempadamente. A utilização de instrumentos estandardizados revela-se de
elevada importância para a avaliação das crianças em risco e para a investigação, sobretudo quando os custos não são elevados e não existem dificuldades logísticas na aplicação dos instrumentos de avaliação. Salienta-se que este estudo, para além de fazer a validação para a população Portuguesa do MABC-2 banda 1, simultaneamente avaliou o comportamento motor das crianças e identificou as crianças em risco ou provável risco de PDC em diferentes grupos, incluindo um período temporal.
A organização de programas e follow-up partilhados pelas estruturas de
saúde e de educação devem ter uma atuação mais precoce de forma a realizar estruturação conjunta de estratégias e planos de atuação para evitar o envolvimento de mais profissionais e a implicação de mais custos em programas de deteção e intervenção da PDC.
Assim, em síntese, o conjunto dos resultados desta tese, reforça que se poderá agilizar a prevenção da PDC com benefícios das famílias, das crianças e dos profissionais responsáveis pelo desenvolvimento das crianças com esta perturbação.
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