Ambas as tendências, oriundas da racionalidade hegemô- nica, apesar de suas diferenciações e aparente antagonismos, integram um mesmo movimento, uma mesma unidade contra- ditória que responde a múltiplos interesses do capital na área dos serviços de saúde.
Os fundamentos dessas tendências estão postos na racio- nalidade hegemônica que é inspirada nas perspectivas da razão formal-abstrata, da estruturalista e do irracionalismo. Nesse sentido, o processo de tecnificação, ao supervalorizar a técnica, a normatização, as inovações administrativas e gerenciais do sis- tema etc., reproduz fortemente os elementos tanto da razão for- mal-abstrasta quanto do estruturalismo, a que Coutinho (1972) denomina de “miséria da razão”. Aqui, a razão não é reprodução da legalidade do ser social, da totalidade real e concreta, mas sim
[...] regras formais que manipulam “dados” arbitrariamente extraídos daquela totalidade objetiva. O paralelismo entre esse empobrecimento da razão e o esvaziamento da práxis na ativida- de burocrática não é casual. A “miséria da razão” é a expressão teórica – deformada e deformante – do mundo burocratizado do capitalismo (COUTINHO, 1972, p. 38).
Ocorre, dessa forma, um “novo” processo de burocratização que, inclusive, se apresenta como inovações na gestão da política, as quais objetivam combater e romper com a burocracia estatal, racionalizar gastos e otimizar recursos. Há, assim, uma grande preocupação em se criar normatizações, procedimentos, planos,
toda uma estrutura lógica que regule a realidade. Mas, dialetica- mente, estas normas e regras se descolam da realidade por não le- varem em conta a dinâmica e o movimento do real que só a razão dialética é capaz de reproduzir.
Esta racionalidade é construída para que não se efetivem os princípios do SUS em seu sentido original em toda a sua com- plexidade, porém, incorpora elementos desses princípios, mas de forma parcial e fragmentada, para que adquira legitimidade e uma coerência mínima em relação ao marco legal original. E neste caso, apesar de muitas dessas normatizações se deslocarem da realidade e constituírem-se em normas formais-abstratas, suas raízes e sua razão são concretas: as necessidades sociais da socie- dade burguesa contemporânea.
Ela materializa-se sob a forma aparente de dualidade e para- doxos. O primeiro deles tem relação com as seguintes questões: por que, apesar de toda essa organização e normatização, o SUS não se efetiva de forma coerente com seu marco legal? Por que com todas as regras, metas, pactuações, regulações, etc., a realidade teima em ser contraditória e conflituosa na concretização da política?
Uma resposta muito comum para estas questões é a que jus- tifica as contradições do SUS pelo fato de o mesmo ser um pro- cesso em permanente construção. Classificamos esta justificativa como falaciosa, tendo em vista que tudo, na realidade social, é movimento e está em construção e desconstrução permanente, o que definitivamente não é a causa do projeto de reforma sanitária não ser hegemônico no sistema. São as relações e necessidades sociais dessa estrutura social que se reproduzem no âmbito do Estado brasileiro e que, ao mesmo tempo em que possibilitam a defesa dos interesses do capital, também sofrem as resistências da classe trabalhadora. Dessa forma, encontram-se necessidades sociais antagônicas entre os interesses da realização, acúmulo e maximização da lucratividade via serviços de saúde, e os interes- ses da população usuária das classes trabalhadoras.
Como essa racionalidade hegemônica não consegue resolver as contradições do sistema, a saída apresentada é mais racionali- dade instrumental, mais propostas de normatização, mais “ino- vações” na gestão, para dar resposta aos conflitos. Estas inovações e normas, muitas vezes longe de garantir o direito à saúde, termi- nam reproduzindo essas mesmas contradições e conflitos.
E é exatamente por isso que Coutinho afirma que o agnos- ticismo, a “miséria da razão”, abre espaço para o irracionalis-
mo: onde e quando a razão agnóstica, ou a razão instrumen- tal não consegue explicação ou solução, está o campo aberto para o irracionalismo que, como já vimos, responde a interesses também dessa lógica.
O primeiro campo da objetividade vetado a essa razão limitada é o da contradição como modo de ser primário dos processos reais. Do mesmo modo como na atividade burocrática, busca- se reduzir qualquer diversidade a simples manifestação apa- rente de “leis constantes e invariáveis”, suprimindo-se a con- tradição numa homogeneidade formalista. (...) Ora, o preço da redução do diverso ao idêntico, do variável ao constante, é exatamente a extrema formalização do real e da racionalidade, o abandono à irratio dos problemas conteudísticos, ou seja, a gênese histórica e o sentido humano dos processos analisados (COUTINHO, 1972, p. 40-41).
É nesse sentido que a segunda aparente dualidade expressa na materialização do sistema encontra-se na unidade contraditó- ria de tendências que são, na verdade, complementares: a tecnifi- cação e assistencialização.
Assim, é no âmbito da assistência que a norma é confrontada com a realidade em todas as suas contradições, e no movimento da realidade a norma pode, dialeticamente, orientar as práticas de saúde até um determinado limite histórico; isso porque a razão formal-abstrata e a razão estruturalista não conseguem dar conta da realidade enquanto movimento imanente, e as contradições do sistema não se enquadram no seu modelo de racionalidade. De forma que, diante dos tensionamentos e conflitos no cotidia- no da assistência à saúde, os profissionais, para além da razão, fazem uso, muitas vezes, de respostas pragmáticas, irrefletidas, irracionais, com práticas manipulatórias “para intervenção ime- diata em situações pontuais, a partir dos elementos disponíveis” (Fontes, 2007, p. 299).
De acordo com Virgínia Fontes, é como se alguns sujeitos sociais, “por escolha ou por impossibilidade de outra opção”, vi- vessem em situação de emergência permanente e, nesse tipo de situação dramática, a reflexão mais universal é suspensa, dada a urgência necessária para a sua resolução.
Os profissionais da saúde do SUS vivem um cotidiano em que a urgência tornou-se uma rotina, pois, segundo essa lógica, a
racionalidade do sistema permite a existência de um grande con- tingente de demandas não contempladas que devem ser resol- vidas no espaço das emergências, dos pronto-atendimentos, ou mesmo nas ações curativas e assistenciais de modo geral.
Mais ainda, a lógica emergencial tem dominado os espaços sociais.
Trata-se de suscitar permanentemente catástrofes, para em se- guida abrandar alguns de seus efeitos mais contundentes, con- tando, porém (e sobretudo), com a atividade generosa dos pró- prios sinistrados (FONTES, 2007, p. 302).
Nesse sentido, segundo essa lógica, não há tempo nem ne- cessidade de uma reflexão mais aprofundada sobre a realidade, pois urge a rapidez e a imediaticidade das respostas. De acordo com Fontes (2007, p. 33), é como se o cotidiano das práticas em saúde sofresse de uma urgência permanente, diante de tragédias eminentes que se sucedem umas atrás das outras. Esta, pois, é lógica do pragmatismo: descarta-se a análise
sobre as condições gerais que produzem (e reproduzem) os naufrágios e os incêndios, que ficamos obrigados a combater a cada segundo, ficando assoberbados, pois mal acabamos um e já estamos no combate ao naufrágio ou ao incêndio seguinte (FONTES, 2007, p. 33)
A lógica emergencial, assim, se faz presente nas práticas so- ciais em saúde, dadas as requisições da racionalidade hegemôni- ca na contrarreforma, e torna-se também espaço privilegiado de investimento do capital, tendo em vista que os procedimentos curativos, assistenciais, invasivos e emergenciais são os que possi- bilitam maior margem de lucratividade.
Os profissionais de saúde se veem diante de uma demanda crescente por respostas rápidas, pragmáticas e emergenciais, sendo requisitados a estimular a pactuação e o consenso do usuários em torno das mudanças e flexibilização do projeto de reforma sanitária.
De fato, esses profissionais e trabalhadores da saúde, de uma forma geral, são cada vez mais pressionados pela quantidade de de- mandas, pela complexidade dos problemas apresentados que são objeto de intervenção na saúde pública, pelas possibilidades res- tritas de resolutividade parametradas pela relação custo-benefício.
Segundo dados do Datasus , podemos evidenciar, na tabela abaixo, a média de profissionais de saúde SUS por mil habitantes, com destaque para médico anestesista, psiquiatra e radiologista, fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social e psicólogo que têm cerca de 0,1. Observa-se, assim, uma forte tendência de pre- carização e sobrecarga de trabalho, dada a pequena quantidade de profissionais para a dimensão da população brasileira.
Tabela 1 –Distribuição de recursos humanos segundo quantidade de vínculos por categoria profissional em dezembro de 2009
Segundo Lamy Filho et al. (2011), em pesquisa realizada em UTI neonatal, foi constatada a relação entre sobrecarga de tra- balho e maior quantidade de eventos adversos nos pacientes. Na verdade, a pesquisa evidencia uma informação notória: a de que a sobrecarga de trabalho compromete sobremaneira a qualidade do trabalho e mais particularmente das práticas em saúde.
Um agravante é que a precarização da gestão pública está cada vez mais associada ao aumento da participação das entida- des privadas na gestão e execução de serviços da rede SUS e fora dela. A distribuição de postos de trabalho de nível superior em estabelecimentos de saúde, no ano de 2009, mostra que cerca de 49,9% está nas instituições privadas lucrativas e sem fins lucra- tivos. Nas regiões Sul e Sudeste, esse percentual é ainda maior, chegando a 58,6% e 53,8%, respectivamente.
Nesse sentido, as limitações impostas pela precariedade dos vínculos nas instituições privadas incidem diretamente sobre a au- tonomia relativa dos profissionais de saúde, que terão mais obstácu- los para ultrapassar a racionalidade hegemômica em suas práticas. Relacionada a essa questão, a precarização e superexplora- ção do trabalho está vinculada diretamente ao desenvolvimento de práticas na saúde, dissociadas do projeto de reforma sanitária, restritas a uma concepção assistencial e emergencial dessas ações.
Apesar de essas tendências serem engendradas pela racionali- dade da contrarrreforma na política de saúde e, por isso mesmo, he- gemonicamente atenderem interesses dela, não se pode negar a exis- tência de contradições e resistências no seu interior, as quais estão relacionadas ao projeto de reforma sanitária. Sabe-se, como vimos, que a racionalidade instrumental hegemônica faz uso de princípios e elementos do projeto de reforma sanitária refuncionalizando o seu conteúdo e retirando-lhes o sentido original e a racionalidade políti- co-emancipatória mais radical sob os limites do capital.
De fato, muitas ações e práticas sociais no SUS ocorrem sobre os fundamentos desses princípios, mesmo que refuncio- nalizados. Algumas delas são ações de natureza socioeducativa e politizadora e até mesmo assistencial que podem ser também, contraditoriamente, realizadas na perspectiva da defesa dos inte- resses das classes trabalhadoras, através da defesa da racionalida- de política emancipatória da reforma sanitária.
Sendo assim, a resistência daqueles que defendem a reforma sanitária em seu marco legal original está em fazer uso desse es- paço contraditório, lutando pela efetivação desses princípios no seu sentido real e concreto e, neste caso, defendendo o uso das novas tecnologias para a garantia efetiva do direito à saúde públi- ca, bem como a uma assistência que atenda às reais necessidades sociais da população usuária do sistema.
A ênfase em práticas assistenciais como a outra face do tec- nicismo e do aprofundamento da privatização tem se constituído um grande desafio para os trabalhadores de saúde, com grande dificuldade de desvelamento e enfretamento. Por se tratar de uma expressão de tendências da política de saúde que compõem o con- junto de respostas do capital, urge a necessidade de enfrentá-las através de estratégias organizadas e coletivas que superem a frag- mentação e a imediaticidade.
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