IX.1.1. Par analogie avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Les effets hémodynamiques des ARA II sont comparables à ceux des IEC dont le mécanisme d’action se situe en amont de celui des sartans et par extrapolation, les associations suivantes sont considérées pour l’ensemble des sartans (sous réserve que leur pharmacocinétique n’est pas entièrement superposable).
IX.1.1.1Associations déconseillées
Avec les diurétiques hyperkaliémiants seuls ou associés (Amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène) Le risque d’hyperkaliémie (potentiellement létale) existe du fait de l’addition des effets hyperkaliémiants ; il est majoré lors d’une insuffisance rénale. Une telle association ne se justifie qu’en cas de traitement d’une hypokaliémie chez un hypertendu.
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Avec le lithium
Le risque de toxicité par augmentation de la lithiémie, pouvant atteindre des valeurs toxiques, est lié à la diminution de l’excrétion rénale du lithium. Une surveillance stricte de la lithiémie avec adaptation de la posologie est nécessaire en cas de caractère indispensable de la thérapeutique antihypertensive.
IX.1.1.2. Précautions d’emploi
Avec les AINS et les salicylés
Il existe un risque d’insuffisance rénale aiguë sur terrain déshydraté par diminution de filtration glomérulaire lié à l’inhibition des prostaglandines vasodilatatrices. Il est nécessaire d’hydrater et de surveiller la fonction rénale du patient, dans ce cas, en début de traitement.
Une réduction de l’effet antihypertenseur peut être également observée. Avec les diurétiques hypokaliémiants
Il existe un risque d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale aiguë lors de l’instauration du traitement par un IEC (et par extrapolation un sartan) en cas de déplétion sodée préexistante, en particulier chez les porteurs de sténose de l’artère rénale.
IX.1.2. En tant qu’antihypertenseur:
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IX.1.2.1. A prendre en compte
Antidépresseurs imipraminiques
Dans ce cas, l’effet antihypertenseur et le risque d'hypotension orthostatique sont majorés (effet additif).
Corticoïdes, tétracosactide
Il y a une diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
Neuroleptiques
L’effet antihypertenseur et le risque d'hypotension orthostatique sont majorés (effet additif).
IX.1.2.2. Précaution d'emploi
Baclofène
Il y a une majoration de l'effet antihypertenseur, ce qui implique une surveillance de la tension artérielle et une adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
IX.2. Interactions pharmacocinétiques
Des interactions pharmacocinétiques, dont le retentissement clinique n’est pas connu, ont été observées entre le losartan et :
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Le fluconazole, inhibiteur enzymatique potentiel. Il entraîne une augmentation significative de l’aire sous la courbe du losartan à l’état d’équilibre avec une inhibition de formation du E-3174 [139, 140].
La rifampicine : il induit significativement le métabolisme du losartan et du E-3174 entraînant ainsi une diminution de l’aire sous la courbe et de la demi-vie des 2 composés [277].
Le ritonavir qui entraîne une perturbation des concentrations sériques du losartan. La significativité clinique n’en est pas connue [254].
X. LA POSSIBILITE DE COMBINER LES IEC AUX ARA II
Des hypothèses sont présentement à l’étude, on croit qu’une telle association pourrait être encore plus efficace. Elle permettrait un bloc complet de l’effet de l’angiotensine II et préserverait l’accumulation de bradykinines [148]
Au cours d’une courte étude de 2 semaines, des patients insuffisants cardiaques traités avec des doses maximales recommandées ou tolérées d’IEC ont bénéficié de l’ajout à leur traitement d’un antagoniste des récepteurs de l’Ang II. La combinaison est apparue sécuritaire et a diminué davantage la post-charge [117].
Une seconde étude effectuée chez 73 patients insuffisants cardiaques (fraction éjection <40%) a évalué l’effet de l’ajout de losartan à une thérapie conventionnelle incluant un IEC. On a observé une amélioration de la capacité fonctionnelle et de la fonction ventriculaire gauche au repos et à l’effort. De plus, cette thérapie combinée a été bien tolérée [253].
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Concernant la protéinurie, une étude pilote a soulevé le fait que le losartan ajouté aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion puisse potentialiser les effets néphroprotecteurs des IEC dans les maladies rénales chroniques [282]. Cependant, à l’heure actuelle, ces résultats ne sont que préliminaires et on ne peut recommander de telles associations sans les résultats de prochaines études.
XI. COMPARAISON DES MOLECULES DES ARA II
Deux études ont comparé directement l’efficacité des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II.
Dans une étude à double insu menée auprès de 1 369 patients atteints d’hypertension légère ou modérée, on n’a noté aucune différence entre le valsartan (80-160 mg) et le losartan (50-100 mg) dans la réduction des tensions artérielles systolique et diastolique après quatre semaines de traitement. Les deux agents étaient supérieurs au placebo [9].
Une autre étude menée auprès de 532 hypertendus légers ou modérés a
comparé l’irbesartan, le losartan et un placebo pendant 8 semaines de traitement. Les patients recevant 150 mg d’irbesartan ou 100 mg de losartan ont obtenu une réduction des tensions artérielles systolique et diastolique comparables (9 à 11 mm Hg comparativement à la valeur initiale). Les deux agents étaient supérieurs au placebo. Cependant, les patients recevant 300 mg d’irbesartan ont obtenu une réduction des PA systolique et diastolique significativement supérieure (12 à 16 mm Hg ou une réduction approximative de 25%) comparativement à ceux ayant reçu 100 mg de losartan. Cette différence était statistiquement significative après une semaine de traitement et a continué de l’être jusqu’à la fin de l’étude.
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XII. CONCLUSION:
Les antagonistes des récepteurs de l’Ang II constituent un bon choix chez les patients hypertendus ayant développé une toux secondaire à un IEC. De plus, leur posologie peut aussi faciliter la fidélité au traitement chez certains patients.
D’un point de vue économique, il faut savoir que le coût des antagonistes des récepteurs de l’Ang II est généralement plus élevé que celui des IEC.
Les antagonistes de l’Ang II sont un choix intéressant chez les patients hypertendus avec plusieurs co-morbidités, vu le profil d’effets indésirables limité de ces agents [217].
L’emploi des antagonistes des récepteurs de l’Ang II chez les insuffisants cardiaques ou chez les patients atteints de maladies rénales ne peut être recommandé comme premier choix de traitement, tant que des études supplémentaires n’auront démontré clairement qu’ils sont aussi bénéfiques que les IEC dans le traitement de ces pathologies.
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