Action sur les organes cibles de l’hypertension artérielle

Il est maintenant clair que l’efficacité des traitements de l’hypertension artérielle sur les organes cibles est en grande partie conditionnée par l’intensité de la baisse tensionnelle et peut être limitée par la mise en jeu des contre-régulations. [31]

 Les effets rénaux

Les ARA II respectent le débit de filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal. Ils ont une action natriurétique modérée. On a également pu montrer que chez les sujets avec une protéinurie importante ( 2g/j), non diabétique, les ARA II sont responsables, parallèlement à la baisse tensionnelle, d’une diminution importante de la protéinurie.

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Très récemment, il a été prouvé que les ARA II peuvent être utilisés avec succès chez les patients atteints de diabète compliqué de micro et de macroangiopathie; surtout quand les IEC sont contre indiqués [112].

 Les effets cardiaques [31]

Pour la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche, Les IEC sont considérés comme plus efficaces que les autres traitements. Il a été suggéré que l’inhibition de la voie de dégradation de la bradykinine expliquait cette plus grande efficacité.

Dans ce contexte, il était important de démontrer que les antagonistes des

récepteurs AT1, qui n’interfèrent pas avec la dégradation de la bradykinine,

permettaient une régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche. L’action antihypertensive des ARA II et l’absence de contre-régulation sympathique le laissait entrevoir.

Un travail récent démontre que 8 mois de traitement par le valsartan permettent une réduction de la masse ventriculaire gauche plus importante que l’aténolol, pour une baisse tensionnelle toutefois plus marquée [250].

Très récemment, des études ont montrés que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II améliorent la perfusion myocardique et le débit coronaire chez les patients asymptomatiquement présentant une hypertension artérielle ; ce qui amène à leur utilisation en cas de microangiopathie coronaire associée à une HTA pour prévenir ou même réduire l’hypertrophie ventriculaire gauche.

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 Les effets artériels

Les ARA II ont des propriétés vasodilatatrices marquées. Leur action est nettement sensible à la déplétion en sel et en volume circulant. Avec ces dernières, on a pu mettre en évidence expérimentalement une diminution de l’hypertrophie vasculaire et de la prolifération des cellules musculaires lisses.

 Les effets cérébraux

Au niveau cérébral, tous les composants du SRA sont présents. L’Ang II est impliquée dans la régulation du métabolisme des fluides, de l’appétit en sel, de la libération d’ADH et dans la régulation de la fonction cardiovasculaire.

Les ARA II ont un effet bénéfique comparable à celui des IEC vis-à-vis du risque d’accident vasculaire cérébral.

V.2. Insuffisance cardiaque

Les IEC ont clairement démontré une diminution de la morbidité et la mortalité chez les patients insuffisants cardiaques [148]. Même si on peut s’attendre à un effet bénéfique similaire avec les antagonistes des récepteurs de l’Ang II, qu’en est-il exactement?

Chez des patients insuffisants cardiaques, il a été démontré que les antagonistes des récepteurs de l’Ang II ont des effets hémodynamiques bénéfiques, maintenus pendant des semaines ou des mois de traitement [148].

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 L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

(ARA) dans l’IC

L’étude ELITE I:

A ce jour, un seul essai thérapeutique a rapporté une amélioration de la survie dans l’insuffisance cardiaque en réponse au traitement par les antagonistes des récepteurs AT1. Il s’agit de l’essai ELITE [99,31]. Ce travail, a fait couler beaucoup d’encre, car son critère principal de jugement était la tolérance rénale du losartan (50 mg en une prise quotidienne), par rapport au captopril (50 mg trois fois par jour), et non la mortalité. La tolérance a été meilleure dans le groupe losartan, avec moins d’arrêts de traitement.

Quoi qu’il en soit, la mortalité s’est avérée plus faible dans le groupe de patients traités par losartan (4,8 %, 17 patients), par rapport au captopril (8,7 %, 32 patients). Les hospitalisations pour décompensation cardiaque ont été moins fréquentes dans le groupe losartan. La réduction de mortalité a été imputable à une diminution marquée des morts subites.

L’étude ELITE II [84]

L’essai ELITE I n’était pas dimensionné pour montrer une différence de mortalité. Il a été logiquement suivi de l’étude ELITE II, récemment publiée [31].

La première fois que des chercheurs ont comparé les différences de mortalité entre les ARA et les IEC chez des patients atteints d’IC systolique chronique, c’était au cours de l’étude intitulée: Losartan Heart Failure Survival Study ou ELITE II. [84]

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Quelque 3 152 patients y ont été recrutés. Ceux-ci présentaient une IC de classe II, III ou IV selon la classification de la NYHA ; ils ont été répartis au hasard de manière à recevoir soit une dose cible de 50 mg de losartan une fois par jour, soit de 50 mg de captopril trois fois par jour [204].

Au cours des 18 mois d’observation, les taux de mortalité et d’hospitalisation ont été similaires dans les deux groupes, quoique l’on ait noté une tendance pour le captopril au chapitre de la morbidité et de la mortalité. Cependant, les patients traités par le losartan dans l’essai ELITE II ont été significativement moins nombreux à abandonner leur traitement en raison d’effets indésirables

L’étude OPTIMAAL

L’essai intitulé «Optimal Trial In Myocardial Infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan» (OPTIMAAL) a également permis de comparer le losartan au captopril, mais dans une population de patients différente [74].

Aucune différence significative n’a pu être observée au chapitre de la mortalité et de la morbidité, mais cette fois encore, le losartan a été mieux toléré et assorti d’un nombre d’abandons du traitement significativement moins élevé.

L’étude CHARM:

Certains patients ne tolèrent pas les IEC. C’est ce qui a motivé la réalisation de l’étude «Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality

128 Cette étude a servi à évaluer les répercussions du candésartan sur la mortalité et la morbidité chez des patients atteints d’IC non traités à l’aide d’un IEC en raison d’une intolérance antérieure à ce type de médicaments [111].

Quelques 2 028 patients ayant une FEVG (fonction d’éjection du ventricule gauche), égale ou inférieure à 40 %, et des antécédents d’intolérance aux IEC ont été répartis au hasard en deux groupes de manière à recevoir soit une dose cible de 32 mg de candésartan une fois par jour, soit un placebo. Au cours des 33,7 mois d’observation, on a constaté, dans le groupe traité par le candésartan, une réduction de 23 % du risque relatif (RR) de mortalité d’origine cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour cause d’IC.