Hypertrophie du ventricule gauche

L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est une importante manifestation des lésions des organes cibles et est due à des changements trophiques attribuables à des facteurs tels que l’augmentation des taux plasmatiques, de norépinéphrine, de rénine et d’angiotensine II [9,91].

Il existe des données suggérant que l’Ang II est mitogène et favorise l’hypertrophie cardiaque. L’Ang II peut promouvoir l’hypertrophie cardiaque indépendamment de son effet sur la tension artérielle. En outre, l’Ang II accélère directement et indirectement l’apparition des maladies coronaires en ayant un effet sur au moins quatre voies (vasoconstriction, prolifération, prépondérance des cellules oxydatives et perméabilité vasculaire).

129 Plusieurs études sur des patients hypertendus ont démontré une mortalité plus élevée chez les patients atteints de HVG. Une étude récente a évalué cet aspect

[138].

Cette étude à double insu d’une durée de 48 semaines portait sur 115 patients atteints d’hypertension légère ou modérée et présentant des signes de

HVG (indice de la masse du VG>131 g/m³ chez les hommes et>100 g/m³ chez

les femmes). Tous les patients prenaient de l’hydrochlorothiazide ou de la félodipine auquel ils ajoutaient de l’irbesartan (150 mg) ou de l’aténolol (50 mg).

Chez les deux groupes, la réduction de la tension artérielle a été similaire, mais les patients prenant de l’irbesartan ont présenté une régression plus précoce et plus importante de l’HVG. Après 24 semaines, l’irbesartan a réduit la masse du VG de 10,7 g/m³ et l’aténolol l’a réduit de 3,9 g/m³. Après 48 semaines,

l’irbesartan a réduit la masse du VG de 19,7 g/m3

et l’aténolol l’a réduit de 10,9 g/m³, ce qui représente une différence d’environ 40% à la 48ème

semaine. En outre, 67% des patients dans le groupe aténolol et 34% dans le groupe irbesartan ont signalé des effets indésirables, ce qui semble indiquer une tolérabilité supérieure et une protection des organes cibles avec l’irbesartan [9].

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V.4. Maladies rénales et protéinurie

Il est maintenant admis que les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont un effet protecteur sur les reins, en particulier au cours du diabète, indépendamment de la diminution de la pression artérielle et du blocage du système rénine-angiotensine. Les mécanismes de cet effet protecteur sont peu ou pas connus.

Afin de répondre à cette question, Izuhara et al. [132] ont réalisé des

expériences in vitro et in vivo afin de comparer les effets des IRA à ceux des bêta-bloquants (BB) et des inhibiteurs des canaux calciques (ICC).

Etudiant un mélange de plasmas, de malades en insuffisance rénale terminale traités par hémodialyse, incubé pendant une semaine à 37°C, ils ont constaté que la production de pentosidine (un témoin de la formation des produits glycosylés qui sont des facteurs essentiels des complications chez le diabétique) était inhibée en fonction de la dose par les 3 classes de médicaments, mais avec des concentrations inhibant 50 % de l’effet maximal, beaucoup plus basses avec les IRA qu’avec les BB et les ICC. De même, la production de O-tyrosine, un dérivé de la phénylalanine obtenu en présence de radical hydroxyl, fut plus inhibée par les IRA que par les ICC. On constata un effet des bêta-bloquants, mais de moindre amplitude.

Ces résultats furent confirmés in vivo chez des rats hypertendus, atteints de diabète de type 2 et porteurs de lésions rénales. Ces rats furent traités pendant 20 semaines soit avec un IRA (olmesartan), soit avec un BB (aténolol), soit avec un

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ICC (nifédipine). L’effet antihypertenseur sur la pression systolique ne fut pas significativement différent dans ces 3 conditions.

En revanche, seul l’ARA diminua la protéinurie et protégea les reins comme le montra l’examen histologique. L’activation des cellules mésangiales, les lésions des podocytes, des tubules et de l’interstitium, et l’infiltration par les cellules inflammatoires étaient très diminuées avec ce traitement. De même, seul l’ARA prévint la formation de dépôts de fer dans l’interstitium rénal, corrigea l’hypoxie cellulaire, réduisit l’expression de l’hème oxygénase, et inhiba la formation de pentosidine, de manière parallèle à la réduction de la protéinurie. Ainsi, s’expliquerait la capacité de ces médicaments à protéger les reins indépendamment de leurs propriétés anti-hypertensives [132].

VI. POSOLOGIE [27]

VI.1. Le candésartan [27]

La posologie initiale recommandée est de 8 mg/jour, en une fois, prise indifféremment par rapport aux repas.

Chez les sujets de plus de 75 ans, ainsi que chez les patients insuffisants rénaux sévères et les insuffisants hépatiques légers à modérés, il convient de débuter à 4 mg/jour en une seule prise.

Chez les patients insuffisamment contrôlés, il est possible d’augmenter la posologie à 16 mg/jour en une prise et/ou d’ajouter un autre antihypertenseur.

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VI.2. L'éprosartan

La dose recommandée est d'un comprimé de 600 mg par jour, le matin pendant ou en dehors des repas. Le passage d'une monothérapie par éprosartan à l'association fixe éprosartan-hydrochlorothiazide (600 mg/12,5mg) peut être envisagé après 8 semaines de stabilisation de la pression artérielle.

 Sujets âgés: Bien que les données dans cette population soient limitées, aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez le sujet âgé.

 Insuffisance hépatique: L'utilisation de l’éprosartan chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légère à modérée n'est pas recommandée.

Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère.

 Insuffisance rénale: Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée.

L’éprosartan est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min).

VI.3. L’irbésartan

La posologie initiale recommandée est de 150 mg/jour, en une fois, prise indifféremment par rapport aux repas. Chez les sujets de plus de 75 ans, ainsi que chez les patients hémodialysés, on débute par une dose de 75 mg/jour en une seule prise.

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Chez les patients insuffisamment contrôlés, il est possible d’augmenter la posologie à 300 mg/jour en une prise et/ou d’ajouter un autre antihypertenseur [27].

VI.4. Le losartan

La dose initiale est de l’ordre de 50 mg par jour prise en une seule fois. En cas d’efficacité insuffisante après 4 à 6 semaines :

 soit on double la dose: 100 mg prise en une seule fois par jour ou 50 mg administrée en deux fois par jour,

 soit on fait appel à l’association avec l’hydrochlorothiazide 12,5 mg

(HYZAAR^®) [27].

VI.5. Le telmisartan

 Chez les adultes: la dose initiale est de l’ordre de 40 mg par jour en une seule prise. Chez certains patients, une posologie quotidienne de 20 mg peut toutefois être suffisante.

Dans les cas où la pression artérielle visée n'est pas atteinte à la posologie usuelle, la dose peut être augmentée jusqu'à une dose maximale de 80 mg en une prise par jour.

 Chez les insuffisants rénaux (légers à modérés): aucun ajustement posologique n’est nécessaire.

 Chez les insuffisants hépatiques (légers à modérés): la posologie quotidienne ne doit pas excéder 40 mg en une prise par jour [27].

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VI.6. Le valsartan

La posologie usuelle recommandée est de 80 mg par jour. Une posologie de 40 mg/jour en une prise peut toutefois contrôler l’hypertension artérielle de certains patients.

La posologie est inchangée chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux sous réserve d’une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie [27].

VI.7. L’olmesartan

 Chez les adultes: La posologie initiale d'olmésartan est de 10 mg par jour en une prise pendant ou en dehors des repas. Chez les patients insuffisamment contrôlés à cette dose, la posologie d'olmésartan peut être augmentée à la posologie optimale de 20 mg par jour en une prise.

Si une diminution plus importante de la pression artérielle est nécessaire, la posologie d'olmésartan peut être augmentée à 40 mg par jour en une prise.

 Chez les sujets âgés: La posologie maximale d'olmésartan est de 20 mg par jour en une seule prise.

 Chez les insuffisants rénaux: Chez les patients ayant une insuffisance rénale légère à modérée, la posologie maximale d'olmésartan est de 20 mg par jour en une seule prise. Chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, l'utilisation d'olmésartan n'est pas recommandée.

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