Sécurité du patient sur le circuit sang et dialysat

Tous les moniteurs de dialyse (Figure 3.11) doivent être munis de différentes alarmes sonores et visuelles qui permettent d’assurer la sécurité du patient et le bon fonctionnement du moniteur. Ces alarmes ne sont pas suffisantes, la qualité du dialysat est un élément très important. I1 doit être contrôlé régulièrement au niveau bactériologique et physico-chimique.

Figure 3.11 : Schéma de principe d’un moniteur de dialyse [139].

2.5.1. Surveillance du circuit sanguin [140].

• Pression artérielle.

Une pression artérielle trop faible (de -150 B -300 mmHg) indique une occlusion de la ligne artérielle en amont de la pompe. Par exemple : si le débit de la fistule est trop faible par rapport au débit demandé et celle-ci peut se collaber. Dans ce cas la pompe sang est arrêtée.

Il faut donc, revoir la qualité de la voie d'abord et plus particulièrement de la voie d'abord artérielle dans les systèmes en biponction.

Chauffage

Dégazage ^{Dilution des} concentrés

Maîtrise D’UF Température Conductivité pH _Filtration Anti-endoxines Débit D’ultrafiltration Dialysat usagé Vers égout Détection Fuite de sang

CIRCUIT DIALYSAT CIRCUIT SANG

Eau traitée PATIENT Mesure Pression Veine Artère Anti- coagulation Mesure Pression Détecteur d’air QDin QDout QBout QBin QDout : Débit dialysat ‘sortie’

QDin : Débit dialysat ‘entrée’ QBout : Débit sang ‘sortie’ QBin : Débit dialysat ‘entrée’

71 • Pression veineuse :

Une pression veineuse trop forte indique qu’il y a une obturation du circuit, si l’aiguille est bouchée par exemple. Ceci provoque l’arrêt de la pompe à sang, quand le seuil d’alarme réglable est dépassé Une pression veineuse trop faible indique un débranchement possible de l’aiguille de retour veineux. Les fourchettes de pression sont dans ce cas mises entre 50 et 200 mm Hg.

• Injection d'air :

Une détection d’air et de mousse est effectuée avant réinjection du sang épuré au patient. En cas d’une éventuelle présence d’air qui risque de provoquer une embolie gazeuse, la CEC est stoppée par arrêt de la pompe et activation d’un clamp sur la ligne veineuse.

Une entrée d'air ou de mousse sur le circuit sanguin (vases d'expansion ou piège à bulles insuffisamment remplis, rupture du circuit sanguin, ...) doit alors être recherchée et corrigée.

2.5.2. Surveillance du circuit dialysat [140].

• Conductivité :

Lorsque la conductivité du dialysat s'écarte de certaines limites imposées (fourchettes de conductivité (13,0-13,5 mS/cm), une alarme sonore est automatiquement activée et le dialyseur court-circuité par un système de "by-pass", qui envoie directement le dialysat à l'égout.

• Température :

Lorsque la température du dialysat s'écarte de certaines limites imposées (fourchettes de température (36 °C-40°C), une alarme sonore est automatiquement activée et le dialyseur court-circuité par un système de "by-pass", qui envoie directement le dialysat à l'égout.

Cela arrive généralement lorsqu'on modifie ces fourchettes (par exemple lorsque le patient à froid), le temps que le bain atteigne la nouvelle température demandée. Elle peut aussi être activée en cas de défaut technique de la machine.

• Pression transmembranaire :

Déterminée grâce à l'intégration des mesures des manomètres de pression veineuse du circuit sanguin et de pression du dialysat, est activée lorsqu'il existe un problème de pression veineuse (cfr plus haut), un problème de pression du dialysat (pression d'eau déficiente, défaut technique) ou encore un problème au sein même du dialyseur (coagulation). Chacun de ces niveaux doit alors être revu. Les fourchettes de PTM habituellement mises vont de 0 à 400 mm Hg. Elle ne sera jamais négative sous peine de voir apparaître une rétro-filtration, avec les conséquences fâcheuses que cela peut avoir, surtout avec les membranes à haute perméabilité (passage d'endotoxines bactériennes du dialysat au patient, diminution d'efficacité des échanges, ...).

72 • Fuite sang :

Sur le circuit du dialysat de sortie du dialyseur, existe un détecteur de sang, qui témoigne d'une rupture de la membrane du dialyseur (passage anormal de globules rouges vers le dialysat) lorsqu'il est activé. Dans ce cas, une alarme sonore ainsi que le by-pass du dialysat et l'arrêt des pompes du circuit sanguin, sont stimulés.

Activée grâce à un détecteur colorimétrique situé en aval du dialyseur, signe une rupture de la membrane semi-perméable

• Débit dialysat :

La circulation continue du dialysat est assurée par un corps de pompe situé sur le circuit après le dialyseur, afin d'y créer une tendance à la dépression, favorable à l'ultrafiltration plasmatique. Le débit du dialysat est généralement affiché et doit se situer entre 300 et 600 ml/min. Une alarme est activée lorsque le débit du dialysat dans le circuit chute sous les 300 ml/min. Un problème de pression d'eau insuffisante ou un défaut technique sont à rechercher.

3. Conclusion.

Par ce chapitre, nous venons de définir clairement notre contexte à travers une analyse fonctionnelle du champ d’application, qui se résume par la connaissance parfaite des concepts primordiaux du domaine de l’activité hémodialyse, et notamment le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale, ceci par la description des principes et modalités d’application, depuis la physiologie rénale jusqu’au déroulement d’une séance de dialyse ainsi qu’une analyse des dysfonctionnements en matière de risques IAS, AES et les DT , qui décrit les différents types de risques et mécanismes de transmission des infections spécifique à l’activité hémodialyse. La connaissance du champ aide au développement de l’analyse dysfonctionnelle à savoir : l’identification et l’analyse des dangers (IAS, AES et DT) potentiels, objet du prochain chapitre.

Chapitre IV :

« STRATÉGIE DE PRÉVENTION PRIMAIRE