L'insuffisance rénale

L'insuffisance rénale est définie comme une diminution du pouvoir épurateur des reins et correspond donc à une diminution du nombre de néphrons fonctionnels.

En pratique, elle se manifeste avant tout par une diminution de la clearance de créatinine.

Il faut, cependant, savoir que chaque néphron a un pouvoir d'adaptation tel qu'il peut largement modifier son débit glomérulaire selon la demande (ce qui explique que les valeurs normales de clearance de créatinine peuvent passer du simple au double). C'est ainsi que lorsqu'un néphron n'est plus fonctionnel, son voisin peut à lui seul entièrement compenser cette déficience. Une diminution de 50% du nombre de néphrons fonctionnels n'aura donc aucune expression biologique. L'exemple le plus caractéristique est celui des individus porteurs d'un rein unique à la suite d'un don d'organe : la clearance de créatinine reste dans les limites de la normale.

Une insuffisance rénale ne deviendra donc biologiquement manifeste que lorsque la masse néphrotique fonctionnelle est réduite de plus de 60%.

On définit deux types d'insuffisance rénale : - L'insuffisance rénale chronique (IRC).

- L'insuffisance rénale aiguë (IRA).

1.2.1. L'insuffisance rénale chronique.

L' (IRC) correspondant à une diminution progressive, dans le temps, du nombre de néphrons fonctionnels, elle ne devient, habituellement, manifeste, du point de vue clinique, que lorsque la clearance de créatinine diminue en-dessous de 30 ml/min.

1.2.2. L'insuffisance rénale aigue.

L’ (IRA) correspond à un arrêt brutal de la fonction de la plupart des néphrons qui, au départ, fonctionnaient plus ou moins normalement. La clearance de créatinine est, alors, brutalement portée à 0 ou presque.

1.3. Pratique de l'hémodialyse. 1.3.1. Définition et but.

L'hémodialyse rénale recouvre l’ensemble des méthodes d’EER qui ont en commun une circulation sanguine extracorporelle, un module d’échange entre le milieu intérieur et le milieu extérieur (hémodialyseur), et une solution électrolytique vectrice des échanges (Figure 3.1).

52 La séance de dialyse est assurée par un appareil de dialyse. Le moniteur générateur d’hémodialyse a pour rôle de remplacer la fonction rénale déficiente, soit de manière définitive (hémodialyse chronique), soit de manière transitoire, dans l'attente d'une récupération de la fonction rénale (hémodialyse aiguë), il assure des fonctions multiples :

- Il produit de façon continue une solution électrolytique d’échange « dialysat » et/ou liquide de substitution ;

- Il assure la circulation sanguine extracorporelle ;

- Il contrôle, monitorise et sécurise le bon déroulement de la séance programmée ; - De façon plus récente, il apporte une dimension nouvelle en assurant un contrôle de

qualité´ par évaluation des performances d’épuration et en permettant un contrôle de la tolérance hémodynamique [104].

L'hémodialyse ne correspond, donc, pas à un traitement curatif mais bien à un traitement palliatif des insuffisances rénales majeures.

Figure 3.1 : Épuration extra rénale par hémodialyse [105].

Interface patient/hémodialyseur/générateur d’hémodialyse. SIC : secteur intracellulaire ; SEC : secteur extracellulaire.

De nombreuses méthodes d’EER ont été´ développées pour répondre aux besoins spécifiques de chaque patient. De façon schématique, elles peuvent être classées en deux catégories :

- Les méthodes extracorporelles, représentées par « l’hémodialyse »; - Les méthodes intracorporelles, représentées par « la dialyse péritonéale ».

Il est à noter que dans ce travail, seules les méthodes de suppléance extra rénale comportant une circulation sanguine extracorporelle dérivées de l’hémodialyse sont abordées.

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1.3.2. Modalités d’exercice de l’activité de traitement de l’IRC par la pratique de l’EER. Les décrets textes officiels [106,107] précisent les modalités d’exercice de l’activité de traitement de l’IRC par la pratique de l’EER, en définissant quatre modalités:

- Hémodialyse en centre (HDC) : unité de dialyse accueillant des patients nécessitant des soins plus importants et la présence constante d’un néphrologue pendant les séances de dialyse.

- Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (UDM) : patients relativement lourds, assistés pour tous les gestes de la dialyse par la présence de personnels infirmiers mais pas de médecin obligatoirement sur place (intervention d’un médecin néphrologue d’astreinte compatible avec les impératifs de sécurité).

- Hémodialyse en auto dialyse simple ou assistée (UADs, UADa) : le patient est formé à la dialyse. Il y a présence d’une infirmière pour surveiller la séance de dialyse sans intervention d’un médecin néphrologue.

En auto dialyse assistée, le patient peut demander assistance pour certains gestes.

En auto dialyse simple, le patient est en mesure d’assurer tous les gestes nécessaires à son traitement.

- Dialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale (DOM : DOMdp ou DOMhd) : cette modalité est réalisée au domicile (ou USLD ou en maison de retraite), par le patient lui-même ou un aidant. L’établissement de santé titulaire de l’autorisation assure la formation et le suivi de la dialyse péritonéale jusqu'à leur orientation vers une autre modalité de dialyse ou leur hospitalisation si nécessaire.

1.3.3. Les constantes de l’hémodialyse.

Bien entendu, la technique de l’hémodialyse (figure 3.2) chronique requiert la mise en place d’une circulation sanguine extracorporelle [105]. L’épuration sanguine est réalisée par le passage du sang du « patient » au contact d’une surface d’échange « filtre dialyseur » qui, grâce à sa perméabilité particulière, assure l’extraction des substances toxiques et de l’eau accumulées du fait de l’insuffisance rénale, par échange avec un liquide « Dialysat » spécifiquement préparé à base d’eau traitée et des concentrés (sels minéraux) [108].

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Figure 3.2 : Technique de l’hémodialyse.

Quelle que soit la technique utilisée, trois éléments sont indispensables pour envisager une épuration extrarénale : un accès au sang, une membrane et un dialysat.

1.3.3.1. L’accès au sang : l’abord vasculaire [109].

Pour que le système qui vient d’être décrit fonctionne, il est indispensable de pouvoir faire circuler le sang du patient avec un débit suffisant pour réaliser le circuit extra-corporel nécessaire à cette technique. Il faut donc préparer le patient en préparant un abord vasculaire, c’est-à-dire un accès à un vaisseau sanguin dans lequel le sang circule avec un débit élevé et est facile à prélever. La création d’un abord vasculaire de bonne qualité est indispensable au confort en hémodialyse. Il existe deux types d’abord vasculaire : la fistule artério-veineuse et le cathéter central.

Il se fera par l’intermédiaire d’une voie d’abord artério-veineuse réalisée chirurgicalement pour permettre une communication directe d’une artère et d’une veine (fistule) ou indirecte (pontage). En I ’absence de fistule artério-veineuse, un cathéter veineux sera posé transitoirement à chaque séance (cathéter fémoral) ou placé à moyen terme dans un accès veineux central (plusieurs semaines ou plusieurs années) en veine jugulaire et « tunellisée » dans la région pectorale. Quelle que soit la méthode retenue, il est nécessaire que le débit délivré à la circulation extracorporelle (CEC) par cette voie d’abord soit de l’ordre de 300 à 400 ml/min, ce qui suppose un débit interne de l’ordre de 600 g 1000 ml/min.

Cette CEC nécessitera un traitement anticoagulant local, soit par de l’héparine de bas poids moléculaire, soit par de l’héparine classique.