Les défaillances des systèmes liées à l’organisation

Comme précisé précédemment, il est nécessaire de perfectionner l'organisation des processus existants dans un système de production.

Dans toute organisation humaine, on constate des défaillances. Ces dernières peuvent porter atteinte à la sécurité.

Plusieurs circonstances peuvent favoriser ces défaillances :

- La survenue de dysfonctionnement dans un ou plusieurs processus particuliers ;

- La saturation de la capacité de l'établissement liée à une augmentation du flux d'activité; - L'inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l'organisation en place ;

- L'interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d'occurrence rare. La complexité croissante des systèmes et l'augmentation du nombre d'intervenants diminue la visibilité des actions et de leurs effets.

Exemple :

- Une intervention chirurgicale programmée et qui doit se dérouler selon un processus planifié peut être soumise à des aléas liés à la nécessité d'effectuer dans le même bloc opératoire une intervention urgente qui va soit interférer directement avec l'intervention planifiée, imposant de la reprogrammer, soit mobiliser de manière concurrente le même ensemble de ressources. La littérature impute classiquement plus de 80 % [83] des causes racines des événements à l'organisation avec surtout des problèmes rencontrés aux interfaces entre les acteurs ou entre les secteurs.

Il est considéré que le niveau de sécurité d'un système est une caractéristique de l'organisation. Exemple :

- Le traitement chirurgical d'un patient prévoit une consultation pré anesthésique, la préparation de l'opéré, le transfert au bloc opératoire, l'intervention, la surveillance en salle de surveillance post interventionnelle puis le retour dans le secteur d'hospitalisation et la surveillance postopératoire. La sécurité est la résultante de l'enchaînement de ces différentes étapes.

37 - Le constat d'une intervention ayant eu lieu sur le membre du côté opposé à la lésion fait apparaître dans un contexte de programme opératoire très chargé générant un stress des équipes, des difficultés de transmission de l'information dans le service de soins, la préparation de l'opéré du mauvais côté, une absence de vérification ultime au bloc opératoire. L'analyse de cette défaillance montre un défaut de sécurité dans le système existant.

Un certain nombre d’éléments d’organisation peuvent être identifiés à la source des défaillances. Reason, les représente sous la forme d’un certain nombre de plaques (figure 2.7). Des défaillances cumulées sur plusieurs plaques expliquent l’accident [83].

Figure 2.7 : Sources de défaillance d’une organisation. 5. Les démarches de gestion des risques en établissements de santé.

Dans le domaine de la sécurité des patients, les états lancent des campagnes qui visent l’amélioration des politiques publiques de santé, l’objectif étant d’assurer la bonne qualité des soins dispensés aux patients. L’ensemble de ces initiatives visent à la fois la réduction du coût des événements indésirables liés aux soins, et la garantie de la satisfaction et de la confiance du patient qui devient de plus en plus exigeant envers ses soignants [84].

Dans le domaine médical, la sécurité des patients repose essentiellement sur la mise en évidence de la notion d’« événements indésirables » liés aux soins [85;86]. Ces EI seront par la suite analysés et traités.

38 - Les évènements indésirables : Dans le domaine industriel, un événement est défini par [87]

comme « l’occurrence de quelque chose de suffisamment variant par rapport à une situation de référence, pour être pertinent dans une analyse de sûreté de fonctionnement ». Cette définition reste éloignée de la réalité et ne met pas en évidence la détermination a priori des caractéristiques (type, origine, gravité, etc.) de ces écarts, mais seulement à les signaler. Des analyses a posteriori peuvent néanmoins situer ces événements selon quelques axes : gravité, causes et type de manifestation …etc [87].

Par contre dans le domaine médical, la notion d’ « événement indésirable » est la plus utilisée pour déterminer les écarts par rapport à un domaine de référence [86]. Un événement indésirable (EI) lié aux soins « peut être défini comme un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation » [88]. Les niveaux de gravité de l’EI varient selon la manifestation du dommage sur le patient. Il existe plusieurs échelles qui classent les EI selon leur gravité [89;90]. Ces échelles débutent du niveau le plus bas « aucun » dommage avéré sur le patient et montent graduellement jusqu’au niveau le plus haut en termes de dommage, le décès du patient lié à l’EI.

- La maitrise : La mise en évidence médiatique sur les événements indésirables (incidents/accidents) survenus en établissement de santé a fait augmenter la pression pour l’amélioration de la sécurité des patients. Les établissements de santé en collaboration avec les institutions étatiques s’impliquent de plus en plus dans ces questions et mettent en place des études et enquêtes visant àtirer des recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion en vue d’une maitrise des risques en établissement de santé [91;60;84;92;88]. Ces démarches sont fortement inspirées de celles utilisées dansl’industrie à risques.

La priorité des démarches actuelles de gestion de risque en santé est donnée à l’identificationet la réduction des évènements indésirables. Il est recommandé la création de systèmes de déclaration d’évènements indésirables comme un des moyens d’apprendre avec les erreurs et de prévenir leur survenue [85]. Des changements importants dans les systèmes de déclaration et d’analyse des évènements indésirables sont ainsi apparus et l’on a pu voir, entre autres, l’expansion en médecine des systèmes de retour d’expérience (REX) qui ont fait leurs preuves dans l’industrie [93]. Il s’agit ici d’une méthoderétrospective de gestion des risques.

39 En plus des méthodes rétrospectives, comme le REX, des méthodes prospectives de gestiondes risques commencent à trouver leur place dans les établissements de santé.

Ces types de méthodes mettent en évidence, via des scénarios d’incidents, les défaillances susceptibles d’affecter unsystème. Il s’agit donc de méthodes d’analyse des risques.

Selon [94], l’analyse des risques consiste à les identifier et à comprendre les mécanismes conduisant à leur concrétisation dans le but de réduire leur probabilité d’occurrence et / ou leur gravité. Cette étude doit aboutir à la mise en place de mesures permettant de réduire leur apparition ou leurs conséquences sur l’homme au travail, les matériels de production, les produits, les populations extérieures à notre domaine d’étude ainsi que les écosystèmes pour tendre le plus possible à une maîtrise des risques.

Généralement le terme maîtrise des risques désigne la démarche visant à réduire les risques, elle comporte trois phases:

- L’identification des risques, - L’évaluation des risques, - Le traitement des risques.

Cette approche centrée sur le risque s’intègre dans une approche de management plus globale des risques (politique, organisation, suivi, gestion des compétences).