Risque de transmission sexuelle du VIH dans un couple discordant

Plusieurs études en Afrique indiquent entre un à deux tiers de couples discordants parmi les couples infectés. Elles mettent également en évidence une infection assez conséquente chez les femmes (30 % à 40 %). Cette surinfection féminine peut être liée à la surface anatomique du vagin, le nombre important de types de cellules vulnérables, les rapports sexuels hors mariage non protégés ou lors d’un mariage précédent. « En effet, les femmes courent plus de risque de contacter le VIH en raison des interactions entre les facteurs biologiques, économiques et culturels. Certaines différences physiques font que les femmes sont plus susceptibles de contracter le virus d’un homme que le contraire. L’impuissance, la dépendance et la pauvreté sont des facteurs peut-être plus importants qui réduisent la

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capacité des femmes à se protéger contre les rapports sexuels à risque. Les choix offerts aux femmes sont souvent limités par leur incapacité à négocier quand et avec qui elles ont des rapports sexuels ou quand employer un préservatif, par le fait que la société accepte que les hommes aient des rapports sexuels avant le mariage ou en dehors des liens du mariage et par le fait qu’elles ont besoin du soutien économique des hommes » (ONU/SIDA, 2006). Nous distinguons deux types de risques de transmissions du VIH :

III.1.2.1. Les risques de transmissions par partenaires

Les écrits montrent que le risque de transmission du VIH est plus élevé lors des relations sexuelles réceptives³⁹, et varie entre 10 % à 30 % avec une moyenne de 23,4 % (Bélec, 2007).

Dans le cas des couples discordants, ce risque est 17,5 fois supérieur dans une relation réceptive qu’insertive en Europe et 1,9 fois aux États-Unis. Feldblum dans ses recherches a enregistré en 1991 entre 3,1 à 8,3 cas de contaminations dans une relation réceptive pour 100 couples (Feldblum, 1991).

Chemaitelly et Abu-Raddad ont eu recours à un modèle mathématique pour estimer le risque moyen de transmission du VIH dans un couple discordant. À cet effet, dans leur démarche, ils ont supposé que le risque pour un couple de contracter le VIH à partir des sources extérieures peut être approché par le taux d’incidence du VIH dans la population générale (Chemaitelly, Awad, et Abu-Raddad, 2014).

Les données utilisées proviennent des enquêtes EDS de chaque pays, traitées à partir de Spectrum et présentées dans la figure 15.

Les pays sont placés dans un ordre croissant selon le niveau de prévalence et sont classés en deux groupes. Les pays qui ont des taux inférieurs à 5 % et ceux dont les taux sont supérieurs à 5 %.

39 On parle de relations sexuelles réceptives lorsqu’il s’agit de la transmission du VIH de l’homme à la femme et de relations sexuelles insertives quand c’est de la femme à l’homme.

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Figure 15 : Risque annuel moyen de transmission du VIH d'un partenaire infecté vers un partenaire non infecté dans un couple discordant par pays en %

Source : H. Chemaitelly et al. (2014)

L’analyse des figures 15, 16 et 17 révèlent que le risque moyen annuel de transmission du VIH dans un couple discordant varie entre 4 et 20 pour 100 personnes-année. Avec une valeur médiane estimée à 11,1 pour 100 personnes-années. Autrement dit, pour une population à risque de 100 personnes, suivie pendant une année, 11,1 personnes ont été infecté par le VIH. Les pays dont les prévalences du VIH sont inférieures à 5 % ont une médiane de 7,5 pour 100 personnes-années alors que ceux ayant des taux de prévalences supérieurs à 5 % ont une valeur médiane de 19,5 pour 100 personnes-années. Les marqueurs rouges indiquent les valeurs aberrantes.

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Figure 16 : Risque moyen annuel de transmission du VIH d'un partenaire infecté vers un partenaire non infecté dans un couple discordant en %

Source : H. Chemaitelly et al. (2014)

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Plusieurs études longitudinales dont celle de Quinn et coll., montrent que le risque de transmission du VIH dans les couples hétérosexuels sérodiscordants dépend de la charge virale de la personne séropositive. Si la personne infectée est sous traitement ARV ce risque est réduit ou nul. Il en est de même pour le risque de transmission mère-enfant, qui peut être totalement supprimée par une bonne observance du traitement ARV par la femme enceinte. Outre la charge virale plasmatique, le risque de transmission du VIH est également influencé par la concentration du virus dans les sécrétions génitales. Lorsque le virus n’est pas détectable dans le sperme, le risque de transmission d’homme à femme est quasiment nul ; un traitement antirétroviral régulier permet de diminuer cette concentration virale dans les sécrétions génitales jusqu’à des valeurs non mesurables (voir figure N° 17). (Kuzoe-Liengme, Hirschel et al., 2010)

III.1.2.2. Les risques par actes coïtaux

Ils varient entre 0,1 % à 0,08 % soit 8 cas de transmissions pour 10 000 actes hétérosexuels non protégés (Bèlec, 2007 ; Boily et al., 2010).

Cependant, il y a une catégorie de personnes, environ 0,3 % de la population mondiale⁴⁰, malgré leur exposition ne sont pas contaminées ou développent la maladie lentement. Cette thèse est soutenue par Katlama qui a constaté dans ses travaux que, chez 5 % des malades du sida, la maladie se développe lentement « on les qualifie d’asymptomatiques long terme. Certains mêmes ont des charges virales non-détectables en l’absence de traitement (« elite controllers »).

L’auteur estime que ces patients sont importants pour comprendre les mécanismes potentiels de contrôle de l’infection VIH. Ils se caractérisent par une réponse immunitaire CD4 et CD8 spécifique très forte qui est dirigé contre le virus. Dans beaucoup de cas, le corécepteur CCR5 est génétiquement défectueux et un profil génétique HLA particulier » (Katlama et Ghosn, 2008, p. 3).

Dans un raisonnement analogue, Fowke et al ont relevé chez certaines prostituées africaines une résistance naturelle face à l’épidémie ( Fowke et al cités par Bélec, 2007).

Le Dre Bernard et son équipe soupçonnent deux gènes responsables cette résistance innée : « le gène KIR3DL1 code pour un récepteur à la surface des cellules NK du système

40 Un article de santé paru dans le site monde http://www.le monde.fr/sante/article/2012/07/26le-patient-de berlin-seul-homme-a-avoir-gueri-du-sida_1738151_1651302.html, indique que 0,3 % de la population mondiale présente un risque d’infection du VIH/sida nul. Consulté le 12 avril 2016.

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immunitaire qui, une fois activées, détruisent les cellules infectées du corps. Le gène HLA-B*57 code pour une protéine qui se trouve normalement à la surface de toutes les cellules du corps se lie à la KIR3DL1 et empêche l’action des NK. L’hypothèse la plus probable postule que la présence du VIH empêcherait la protéine issue de HLA-B*57 d’être exprimée à la surface des cellules » (Bernard et al., 2008).