7. ÉVALUATION DES BÉNÉFICES ET DES RISQUES
7.2 Indicateurs cliniques de qualité
7.2.4 Retour à l’hôpital et/ou réadmission non programmée en hospitalisation classique
Taux de retour à l’hôpital et/ou de réadmission non programmée en hospitalisation classique
Dix études observationnelles ont été sélectionnées afin d’évaluer le taux de réadmission en hospitalisation classique. Sept étaient rétrospectives ; trois étaient pros-pectives.
Les études rétrospectives identifiaient les patients par l’utilisation de bases de données administratives pour 5 d’entre elles, à partir de la revue de dossiers de patients réadmis pour 2 d’entre elles.
Les effectifs analysés dans ces études s’étendaient de 5 069 à 567 267 patients.
À l’exception de deux études (75, 111), leur objectif principal était l’analyse des taux de réadmission non pro-grammée en hospitalisation classique.
Deux études ne différenciaient pas l’admission non programmée le jour même de l’intervention de la réad-mission (111, 139).
Les taux de réadmission variaient de 0,15 % à 9,1 % (cf. Tableau 20). Les différences observées dans les délais de suivi et les définitions de la réadmission (pro-grammée ou urgence, hospitalisation conventionnelle ou retour à l’hôpital sans précision, liées à la chirurgie ou toutes causes confondues) expliquaient en partie cette hétérogénéité.
Une seule de ces études, publiée en 1989, comparait rétrospectivement le taux de réadmission en ambulatoire et en hospitalisation classique. Ces taux n’étaient pas statistiquement différents. Ils étaient même inférieurs pour les dilatations et les curetages et les interventions de la cataracte (153).
Tableau 18. Causes d’admission non programmée après une chirurgie ambulatoire.
Références
Chirurgicaux Douleur Osborne, 1993 (74) ; Awad, 2004 (102) ; Fortier, 1998 (103) ;
Fancourt-Smith, 1990 (104) ; Greenburg, 1996, (105) ; Tham, 2002 (106) Mattila, 2009 (75) ; Chung, 1995 (98)
Saignements Osborne, 1993 (74) ; Fortier, 1998 (103) ; Harahsheh, 2001 (150) ; Fancourt-Smith, 1990 (104) ; Greenburg, 1996 (105) ; Blacoe, 2008 (152)
Nécessité d’une chirurgie plus extensive Fancourt-Smith, 1990 (104) ; Levin, 1990 (143) ; Margovsky, 2000 (149) ; Blacoe, 2008 (152)
Anesthésiques Nausées et vomissements postopératoires Osborne, 1993 (74) ; Awad, 2004 (102) ; Fortier, 1998 (103) Greenburg, 1996 (105) ; Blacoe, 2008 (152)
Somnolence Osborne, 1993 (74) ; Awad, 2004 (102) ; Fortier, 1998 (103)
Pneumopathie d’inhalation Osborne, 1993 (74) ; Fortier, 1998 (103) ; Fancourt-Smith, 1990 (104) Médicaux Infarctus du myocarde, diabète, évènements
thrombo-emboliques
Osborne, 1993 (74) ; Fortier, 1998 (103) ; Greenburg, 1996 (105) Fancourt-Smith, 1990 (104)
Obésité Hofer, 2008 (148)
Socio-environnementales Absence d’accompagnant Osborne, 1993 (74) ; Fortier, 1998 (103) ; Fancourt-Smith, 1990 (104)
Aide insuffisante au domicile Osborne, 1993 (74)
Demande du patient ou entourage Fortier, 1998 (103) ; Tham, 2002 (106)
Sans précision Mattila, 2009 (75)
Tableau 19. Facteurs associés aux admissions non programmées la nuit suivant l’intervention selon Gold et al.,1989 Fortier et al.,1998 et Fleisher et al.,2007 – résultats issus du modèle logistique multivarié (103,122,146).
Gold et al. (122) N= 9 616
Fortier et al. (103) N= 15 172
Fleisher et al. (146) N=783 558
OR [IC 95 %] OR [IC 95 %] OR [IC 95 %]
Préopératoire
ASA 2 et 3 2,1 [1,5–2,8]
Sexe 0,7 [0,5–0,9]
Âge ≥ 65 ans 1,58 [1,42–1,77]
Âge (unité de 30 ans) 2,56 [1,32–4,94]
Antécédents cardiaques 0,74[0,53–1,04]
Pathologie vasculaire périphérique 3,15[1,89–5,23]
Pathologie cérébro-vasculaire 3,73[1,83–7,64]
Pathologie maligne 1,62[1,42–1,85]
Séropositivité pour le VIH 2,33[1,09–4,96]
Transport > 1 heure du lieur de vie 1,49 [0,79–2,80]
Intraopératoire
Chirurgie ORL 29,6 [15,1–58,1]
Chirurgie urologique 8,3 [3,6–19,0]
Chirurgie plastique 4,7 [2,1–10,5]
Chirurgie orthopédique 4,3 [2,5–7,4]
Neurochirurgie 3,9 [1,6–9,6]
Ophtalmologie 1,9 [1,1–3,4]
Chirurgie abdominale 2,89 [1,07–7,79]
Laparoscopie 1,71 [0,69–4,22]
Fin de l’intervention > 15 h 2,5 [1,8–3,7]
Anesthésie régionale 1,53 [1,12–2,10]
Anesthésie générale 5,18 [2,60–10,30] 11,94 [10,41–13,70]
Anesthésie > 1 h 2,2 [1,6–3,1]
Temps opératoire (minutes)
60–120 2,63[2,37–2,92]
> 120 4,34[3,86–4,88]
> 60 2,72 [1,46–5,08]
Postopératoire
Saignement 266,8 [71,7–991,9]
Douleur 4,2 [3,0–5,9]
Somnolence 4,1 [1,6–10,5]
Nausées/vomissements 3,03 [1,35–6,81] 4,0 [2,8–5,8]
Vertiges 2,7 [1,5–4,8]
Tableau 20. Description des études observationnelles évaluant les taux de réadmission non programmée en hospitalisation classique.
Auteurs Date de
publication Effectif Type d’étude
et recueil Délai
de suivi Taux
Henderson et al.
(153) 1989 35 168 Rétrospective
Base de données 28 jours Réadmission en urgence : de 0 % à 1,9 % en fonction du type d’intervention
Sibbritt et al.
(154) 1994 181 311 Rétrospective
Base de données 28 jours Toutes causes : de 4,4 % à 9,1 % en fonction du type d’intervention
Twersky et al.
(107) 1997 6 243 Rétrospective 30 jours Toutes causes : 3 %
Séquelles des complications : 1,3 % Bain et al.
(111) 1999 5 069 Prospective > 15 jours Admission et réadmission
Toutes causes : 7,8 % Mezei et al.
(68) 1999 17 638 Rétrospective
Base de données 30 jours Toutes causes : 1,1 % Liés à la chirurgie : 0,15 % Coley et al.
(108) 2002 20 817 Rétrospective 30 jours Toutes causes : 5,7 %
Liés à la chirurgie : 1,5 % Fleisher et al.
(139) 2004 564 267 Rétrospective
Base de données 7 jours Sujet âgés : admission ou réadmission de 0,8 % à 2,1 % en fonction de l’organisation
Engbaek et al.
(71) 2006 18 736 Rétrospective
Base de données 60 jours Toutes causes : 0,6 %
Mattila et al.
(75) 2009 6 659 Prospective 24 heures et30
jours
Dans les 24 heures :
•
Retour à l’hôpital : 0,4 %•
Réadmission : 0,1 % Dans les 28 jours :•
Retour à l’hôpital : 3,7 %•
Réadmission : 0,7 %Majholm et al.
(69) 2012 57 709 Prospective
Base de données 30 jours
Taux de retour à l’hôpital
•
Toutes causes : 1,21 %•
Hémorragie/hématome : 0,50 %•
Infection : 0,44 %•
Évènement thrombo-embolique : 0,03 %L’interprétation de ces résultats est limitée par les élé-ments écrits ci-dessous.
La définition de la réadmission n’est pas homogène.
Certaines études ne différencient pas :
•
la réadmission hospitalière de l’admission non pro-grammée la nuit suivant l’intervention,•
l’admission hospitalière en urgence et le retour à l’hôpital pour des soins programmés ou une consultation ;La durée du suivi n’est pas homogène d’une étude à une autre. Une réadmission hospitalière dans les 24 heures suivant la sortie est plus souvent associée à une complication aiguë, alors que les complications chroniques et infectieuses surviennent en général après ce délai. L’IAAS recommande d’ailleurs d’iden-tifier séparément le taux de retour à l’hôpital et de réadmission dans les 24 premières heures et dans la période des 28 premiers jours (17) ;
Le lieu de suivi est un biais important. En fonction d’arrangements locaux, les patients peuvent revenir dans un autre établissement de santé que celui dans lequel ils ont été opérés.
Causes des retours à l’hôpital et/ou réadmission non programmée en hospitalisation classique Les principales causes de réadmission identifiées parmi les études sélectionnées sont :
les complications chirurgicales, notamment les sai-gnements (66, 68, 69, 71, 75, 107, 108) ;
la douleur (107, 108) ;
la rétention urinaire (107) ;
les infections (69, 71, 75, 107) ;
les évènements thrombo-emboliques (69).
Facteurs prédictifs des retours à l’hôpital et/ou réadmission non programmée en hospitalisation classique
Parmi les études sélectionnées pour l’évaluation des taux de retours à l’hôpital et/ou de réadmission, sept études tentaient d’identifier leurs facteurs prédictifs.
Quatre études identifiaient le type de chirurgie, et plus précisément la chirurgie générale, ORL et l’urologie comme principal facteur de prédiction préopératoire de réadmission (68, 75, 108, 111). Néanmoins, ces études n’avaient pas recours à des analyses multi-variées.
Trois autres études tentaient d’identifier les facteurs prédictifs de réadmission par l’utilisation de méthodes d’analyse multivariées, dans les 30 jours (69, 107) et dans les 7 jours suivants l’intervention (139).
•
Les résultats de la régression logistique multivariée, menée par Twersky et al., identifiait la chirurgie uro-logique comme un facteur prédictif indépendant de retour pour complications (OR [IC 95 %] : 27,87 [3,78 –74,86]). Il n’existait pas de différence signi-ficative entre le retour à l’hôpital et l’âge, le statut ASA et le sexe (107).•
Majholm et al. précisaient que lorsqu’ils ajustaient sur la spécialité chirurgicale, l’âge, le sexe et le centre, ils trouvaient que le centre, la spécialité chirurgicale et le sexe étaient des facteurs asso-ciés aux retours à l’hôpital et/ou à la réadmission non programmée en hospitalisation classique (p < 0,0001). L’âge ne semblait pas avoir d’impact sur le risque de retour à l’hôpital (visite ou réad-mission). Les mesures d’associations ne sont pas précisées dans l’article (69).•
Les résultats de l’étude menée par Fleisher et al.sont d’interprétation plus délicate : les auteurs n’incluaient que des patients de plus de 65 ans et bénéficiaires de l’assurance Medicare aux États-Unis. Les interventions pouvaient se dérouler dans trois types de structures différentes : des cabinets de ville (physician’s offices, pratique non autorisée en France), des unités de chirurgie ambulatoire indépendantes (freestanding ambulatory surgery centers) ou des unités de chirurgie ambulatoire rat-tachées à un hôpital (outpatients hospitals). Le type de chirurgie, l’origine ethnique, le sexe masculin, l’âge, le type de structure ambulatoire et les anté-cédents d’admission hospitalière apparaissaient associés de façon significative à la réadmission en hospitalisation classique (139).