Aspects logistiques

5.5.1 Information du patient et consultation pré-anesthésique

Le patient est un acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire (9). L’information du patient doit être pré-coce et réitérée à chaque étape de la prise en charge (7,42), et peut être complétée par un support écrit ou audiovisuel (5, 7, 38, 40-42, 50, 56).

La consultation pré-anesthésique est un impératif réglementaire en France et une étape importante de la dispensation d’information au patient (7). Elle est réalisée par un anesthésiste réanimateur impliqué dans la struc-ture ambulatoire (7), préférentiellement par l’anesthésiste qui va réaliser l’anesthésie (52). Les informations néces-saires concernent (7, 35, 57) :

„le jeûne ;

„la gestion des traitements pris par le patient ;

„les exigences liées aux différentes techniques d’anes-thésie ;

„les conditions de sortie et la nécessité d’être accom-pagné par un tiers pour le retour au lieu de résidence ;

„les consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge anesthésique ;

„les méthodes d’analgésie postopératoire ;

„les modes de recours en cas d’évènements non pré-vus ;

„les moyens d’accès à une information complémen-taire avant et après son intervention.

Il doit être proposé au patient de poser toute question utile à sa compréhension (5, 7). L’information du patient permet de le préparer psychologiquement à la chirurgie, de lui indiquer les procédures pré et postopératoires, de minimiser les risques dans la période postopératoire, d’augmenter la satisfaction patient et de réduire son anxiété, d’obtenir son consentement éclairé, et d’éviter des annulations, des retards ou des réhospitalisations (5, 7, 35, 38, 40-42, 48, 50).

Les modalités de sortie doivent donc être explicitées aux patients, ainsi qu’aux accompagnants, et inscrites dans la charte de fonctionnement de l’unité ambulatoire (7, 40, 41, 52, 58).

La signature du patient d’un consentement éclairé, docu-ment récapitulatif, permet de l’impliquer, mais n’engage en aucun point sa responsabilité juridique (7). Il est égale-ment souhaitable d’assurer la traçabilité de l’information délivrée (7).

5.5.2 Appel dans les jours précédents l’intervention et du len-demain

L’appel de la veille (ou des jours précédents l’interven-tion) et l’appel du lendemain peuvent également être des moyens organisationnels de communication entre l’équipe et le patient (40, 48, 57).

Établir un contact avec le patient dans les jours précé-dant l’hospitalisation lors de l’appel de la veille permet de réitérer les consignes (en particulier les règles du jeûne opératoire et la présence de l’accompagnant) et les conditions de l’hospitalisation, de confirmer l’hos-pitalisation et de limiter les annulations et les retards (non-présentation et/ou lorsque le patient n’est plus en état de se faire opérer) (7, 35).

L’appel du lendemain permet, lui, de réitérer les consi-gnes postopératoires, de s’assurer de leur suivi (par exemple suivi des douleurs postopératoires, tolérance à la nourriture, capacité de déambulation, état d’anxiété) et de vérifier que le patient ne présentent pas d’effets indésirables devant nécessiter une réhospitalisation (7, 38, 39, 41,49, 50, 59).

5.5.3 Programmation, vérification des dossiers et admission

Lorsque la décision d’opérer en mode ambulatoire est prise, une date et une heure spécifique doit être attri-buée au patient (60). La programmation des patients est une clé essentielle de réussite de la chirurgie ambula-toire (48). Elle permet de faire arriver les patients de façon échelonnée et de désengorger les flux. Afin d’éviter tout retard, il est possible de faire arriver les deux premiers patients à la même heure, afin d’éviter qu’un patient ne se présentant pas ou en retard entraîne de dysfonction-nements au bloc opératoire (7). La programmation doit également permettre de minimiser les temps d’attente (50). Un système informatique adapté peut être un outil utile à la programmation (40).

La vérification de la conformité des dossiers permet de limiter les déprogrammations, d’éviter des annulations ou des retards inutiles dans le programme opératoire et faciliter ainsi la bonne marche de l’UCA (61). En effet, l’absence de certaines pièces dans le dossier du patient lors de l’admission à l’UCA est parfois susceptible d’en-traîner l’annulation de l’intervention.

5.5.4 Continuité des soins

Coordination entre les différents acteurs

La coordination entre les différents acteurs autour du patient permet également d’assurer la fluidité des cir-cuits du patient. Le médecin coordonateur est en charge de mettre en œuvre le règlement de fonctionnement de l’unité et de s’assurer que tous les acteurs l’appliquent (9, 41, 42). La coordination doit également être faite avec la médecine de ville dans le cadre de la continuité des soins.

L’équipe de l’UCA peut donc organiser, en amont, en col-laboration avec la médecine de ville, le retour au lieu de résidence du patient et le suivi du patient après sa sortie en fonction de la prévisibilité des suites opératoires, des antécédents médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux du patient (7, 48). Dans la mesure où la sortie du patient est anticipée, préparée avant même son entrée dans la structure, et fait partie des éléments

concourant à une meilleure qualité des soins, elle est opti-misée par rapport à une prise en charge traditionnelle. La chirurgie ambulatoire ne suscite donc pas de demande de soins particuliers en postopératoire à domicile (9). Si des soins postopératoires apparaissaient nécessaires et prévisibles selon la procédure de sélection des patients en vue d’une prise en charge ambulatoire, alors la prise en charge ambulatoire serait de fait exclue car le patient aurait besoin du niveau de l’environnement d’une hospi-talisation (9).

Procédure de sortie

Chaque patient doit recevoir un compte-rendu opératoire type et un bulletin de sortie avant son départ, signé par l’un des médecins, mentionnant les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance pos-topératoire, les coordonnées de l’établissement de santé assurant la continuité des soins, et indiquant un numéro d’urgence à joindre si besoin (9, 38, 39, 42, 50). Les procédures de contact sont multiples depuis la remise du numéro de portable personnel du chirurgien ou de l’anesthésiste, de celui d’un spécialiste de garde, d’un standard téléphonique jusqu’à une permanence infir-mière qui trace et oriente l’appel tout en pouvant donner les réponses strictement soignantes ou des conseils pra-tiques. Dans tous les cas, l’organisation mise en place doit garantir l’accessibilité immédiate au dossier médical (9).

L’autorisation de sortie est de la responsabilité du chirur-gien et/ou de l’anesthésiste concerné (38).

En France, l’article 8 de l’arrêté du 7 janvier 1993, relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l’article D. 712-31 du CSP pour les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, impose la mise en place d’un document consignant l’organisation du secteur opératoire qui définit et précise « les procédures et modalités d’entrée, de déplacement et de sortie du personnel et des patients ».

La visite avant sortie du patient par l’anesthésiste doit donc être prévue et tracée (9). Si le patient n’est pas en mesure de sortir, alors il sera admis en hospitalisation complète (39).

Continuité des soins

La continuité des soins est nécessaire et précisée dans les recommandations en vigueur (39, 42, 57, 58). En France, il s’agit d’une obligation réglementaire (article D.

6124-304 du CSP). De plus, dans le cas où la structure ne serait pas en mesure d’assurer elle-même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé (9).

5.5.5 Qualité

La mise en place d’une démarche qualité au sein de l’unité ambulatoire (incluant la définition des indicateurs d’analyse et de pilotage, et la réalisation de tableaux de bord) permet d’identifier les points critiques de ce chemin

clinique, et donc la mise en œuvre de plan d’amélioration (5, 7, 35, 38, 40).

Les indicateurs peuvent être des indicateurs cliniques, de satisfaction des patients et des équipes et/ou des indicateurs organisationnels (exemple : taux d’annula-tion, taux de retour au bloc opératoire, taux de transfert vers l’hospitalisation complète, taux de réhospitalisation, satisfaction du patient, etc.) (5, 40).

L’accréditation est l’évaluation dynamique et périodique par un organisme externe et indépendant des standards de qualité (évaluation de la structure, évaluation des process, et évaluation des résultats en particulier de la sécurité) (5, 38, 62). La nature de l’accréditation dépend du système de santé. Dans certains pays, son obtention est nécessaire au financement de l’UCA (5)³⁰.

30. Aux États-Unis, 85 % des UCA sont certifiées Medicare, et 43 États demandent aux UCAs d’être accréditées (35).