4.1 Locaux et équipement
4.1.1 Types de structures
Quatre modèles d’organisation ambulatoire sont habi-tuellement décrits (5, 7, 9, 17, 35).
Structures intégrées
Les structures intégrées disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés à l’ambulatoire tout en étant locali-sés dans une unité d’hospitalisation classique. Le bloc opératoire est commun aux activités traditionnelles et ambulatoires (5, 7, 9, 17, 35).
Les centres intégrés sont le modèle le plus ancien et représentent la quasi-totalité des structures françaises depuis 20 ans. Leur avantage est celui d’une grande facilité de sa mise en œuvre dans un établissement déjà existant. Leur inconvénient est qu’ils sont souvent un frein au développement de la chirurgie ambulatoire, où la culture de la prise en charge traditionnelle reste domi-nante (7, 9).
Structures de fonctionnement autonome Les structures autonomes disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés avec un bloc opératoire dédié à l’am-bulatoire situé dans le bloc traditionnel (5, 7, 9, 17, 35).
Structures satellites
Les structures satellites possèdent en propre l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire. Le bloc opératoire est dédié à l’ambulatoire et est situé en dehors du bloc traditionnel, tout en res-tant dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement (5, 7, 9, 17, 35).
Structures indépendantes
Les structures indépendantes (free standing centers) possèdent en propre l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire, et sont totalement détachées d’un établissement de soins clas-sique (5, 7, 9, 17, 35). Les structures indépendantes sont donc hors du périmètre d’un établissement de santé avec hébergement. Elles n’existent aujourd’hui en France que dans le cas où leurs créations résultent d’établissements de santé qui ont fait disparaître leur capacité d’héberge-ment, tout en gardant leur entité juridique (7, 9).
4.1.2 Modèles architecturaux
Il n’y a pas de modèle de structures ambulatoires au sens architectural du terme (7, 9, 17). Les obligations sont d’une part de garantir à chaque patient les condi-tions d’hygiène et d’asepsie nécessaire, ainsi que le respect de son intimité et de sa dignité et, d’autre part, de garantir la prise en charge immédiate d’une éventuelle complication. L’architecture traduit le choix organisation-nel qui joue un rôle de tout premier plan dans une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) (36, 37). L’aménagement des espaces de la structure ambulatoire est dicté par le parcours du patient qui est au centre de l’organisation de la structure ambulatoire (9).
Les différents espaces à prévoir d’une UCA sont (17, 35, 38-40) :
les zones d’entrées et de sortie (patients, person-nels, matériel) ;
les salles d’admission ;
le bureau des admissions et des sorties ;
la salle d’attente ;
les salles de consultations ;
les salles de soins préopératoires ;
les vestiaires des patients et les vestiaires du per-sonnel ;
le bloc opératoire ;
la salle de réveil et la salle postopératoire ;
l’espace de stérilisation des instruments ;
l’espace de stockage du matériel ;
les toilettes pour les patients et accompagnants et les toilettes du personnel ;
éventuellement une salle de réunion ou de confé-rence et une salle de repos pour le personnel ;
ainsi que si besoin, des salles pré et postopératoires pédiatriques.
Toute UCA doit prévoir un système de stérilisation, des protocoles d’hygiène, ainsi qu’un système de gestion des déchets (35). Un système d’évacuation d’urgence adapté doit également être prévu (40).
Il est important d’individualiser les flux de patients de l’UCA des flux de l’hospitalisation complète et d’identifier le personnel dédié à l’UCA (5).
4.1.3 Bloc opératoire
La structure d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire dispose d’un bloc opératoire défini réglementairement.
Le bloc opératoire de l’UCA doit avoir les mêmes standards que ceux appliqués à la chirurgie avec hospi-talisation complète (38, 40-42).
Le bloc opératoire est défini comme un ensemble de plusieurs salles et annexes réunies dans une même unité immobilière dédiée à la réalisation d’actes invasifs, quelles qu’en soient la modalité et la finalité, en ayant recours aux équipements adéquats et en regroupant toutes les compétences médicales et paramédicales requises pour assurer la sécurité des patients (43, 44).
L’organisation d’un bloc opératoire permet de com-prendre les impératifs nécessaires à une intervention de chirurgie.
Au sein d’un bloc opératoire, peuvent être distingués :
le vestiaire : zone d’entrée et de sortie de la zone protégée pour les personnels et visiteurs ;
le sas de transfert : salle où le patient est transféré de son lit ou de son brancard de transport sur un brancard de transfert ou sur un chariot ;
la salle d’induction : salle située à proximité de la salle d’opération, destinée à mettre le patient en condition pour l’intervention et préparer l’anesthésie ;
la zone de préparation chirurgicale : zone permet-tant le lavage chirurgical des mains ou la désinfection chirurgicale des mains par friction des opérateurs ;
la salle d’intervention ;
la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) : salle réglementaire destinée à la surveillance des opé-rés après l’intervention ;
les arsenaux et salles de réserves permettant le stockage des matériels stériles et propres et des produits pharmaceutiques.
La structure d’anesthésie ou de chirurgie ambulatoire doit, en outre, comprendre le matériel destiné à la réali-sation et la surveillance d’une anesthésie conformément aux termes du décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994.
Comme mentionné dans ce décret, la structure doit notamment assurer pour chaque patient :
« une surveillance clinique continue […] ;
le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ;
la surveillance de la pression artérielle, soit non inva-sive soit invainva-sive, si l’état du patient l’exige ».
L’arrivée de fluides médicaux, l’aspiration par le vide, et l’administration de gaz et de vapeurs anesthésiques doivent être également garanties ainsi que l’évacuation des gaz d’anesthésie non réutilisables (NF EN ISO 7396-2).
Il doit être possible de réaliser, pour chaque patient, une intubation trachéale, une ventilation artificielle et le contrôle continu :
du débit de l’oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé ;
de la saturation du sang en oxygène ;
des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz.
4.1.4 Types de flux
Le respect des contraintes d’horaires constituent un cadre rigide avec lequel les responsables d’une UCA doivent composer, l’unité de lieu aidant à garantir l’unité de temps (36).
Un des facteurs de réussite est la programmation des actes qui permettrait une utilisation optimale du temps de vacation offert (7, 37).
La programmation des actes doit permettre la fluidité des séjours pour l’unité ambulatoire, en fonction de la durée prévisible de surveillance postopératoire avant la sortie du patient.
Un même lieu pouvant assumer plusieurs fonctions suc-cessives, et une même fonction pouvant s’établir dans
des lieux différents, l’unité ambulatoire doit maîtriser ses flux : patients, informations, personnels, matériels (7). L’optimisation de la prise en charge des différents flux (flux logistiques, patients, brancardiers, chirurgiens, anesthésistes, etc.) permet l’amélioration de la gestion de la structure en créant des circuits courts, à l’origine de l’amélioration de la qualité des soins délivrés aux patients (9). La fluidité, la cohérence et la maîtrise doivent carac-tériser les flux ambulatoires. Le parcours du patient doit être simple et fluide. Ce parcours relève d’une pensée logistique depuis l’accès jusqu’à la sortie du patient (7).
Il prend en compte les contraintes d’amont et d’aval, et compose astucieusement avec les contraintes exis-tantes. Les différentes étapes sont les suivantes : arrivée, accueil, enregistrement, préparation, transfert préanes-thésie, intervention en salle d’opération, sortie de la salle d’opération, passage obligatoire en salle de soins post-interventionnelle (SSPI), réhabilitation, évaluation de l’aptitude à la rue, prise en charge par l’accompagnant, suivi à domicile (7).
Il existe deux circuits basiques de flux : le flux unique (race-track) ou les flux croisés (non-racetrack) (17) :
dans le circuit à flux unique, le flux du patient est unidirectionnel. Le patient ne repassera jamais par le même endroit : admission, salle préopératoire, bloc opératoire, salle postopératoire et sortie. L’avantage de ce modèle est que les patients en phases pré et postopératoires ne sont pas mélangés, et qu’il n’y a pas de points de tensions au niveau des croise-ments de flux des patients. L’inconvénient est qu’il faut donc deux espaces distincts pour les salles pré et postopératoires, et nécessite donc plus d’espace pour le même nombre de patients ainsi que plus d’infirmières ;
dans le circuit à flux croisés, le patient va repasser par les mêmes salles, en particulier la salle pré et postopératoire qui devient une salle unique. L’avan-tage est qu’une seule salle accueille les patients en phase préopératoire et en phase postopératoire.
La zone d’admission et de sortie peut également être unique. L’inconvénient est qu’il va exister des points de croisements de patients. Dans ce cas, il est nécessaire de prévoir des couloirs assez larges, afin de permettre le passage de deux brancards de manière confortable (17).
Le principe du fast track a pour objectif d’optimiser le séjour chirurgical d’un patient dans la structure, en le limitant au strict indispensable. Ce principe nécessite l’évaluation a priori du triptyque patient-chirurgie-orga-nisation afin d’appliquer les justes moyens. Toutefois, il est à noter que l’article D. 6124-98 du CSP impose une obligation de moyen dans la surveillance postopératoire (9) : « La surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-inter-ventionnelle ».
4.2 Équipe de l’UCA
En France, la présence minimale permanente pendant les heures d’ouverture de l’UCA d’un médecin qualifié, d’un médecin anesthésiste réanimateur, d’un infirmier ou d’une infirmière pour cinq patients présents, et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires pendant la durée d’utilisation du secteur opératoire est obligatoire (article D. 6124-303 du CSP) (9).
Le nombre et la qualification des personnels médicaux, auxiliaires médicaux, personnels de rééducation ainsi que le nombre d’aides-soignants exerçant dans les struc-tures et unités de chirurgie ambulatoire sont appréciés par le directeur général de l’agence régionale de santé en fonction de la nature et du volume d’activité effectués, de la fréquence des prestations délivrées, de leurs carac-téristiques techniques et de l’importance des risques encourus par les patients (article D. 6124-303 du CSP).
Un coordonateur doit être identifié dans chaque UCA (9, 39, 41, 42, 45). En France, la fonction de médecin coordonateur est définie réglementairement (article D. 6124-308 du CSP). Il doit mettre en œuvre le règle-ment de fonctionnerègle-ment de l’unité, et s’assurer que tous les acteurs l’appliquent (9).
Il est en charge (35) :
de l’organisation du staff avec les différentes spé-cialités ;
de la réalisation et de l’application des procédures ;
de l’organisation de l’UCA en adaptant les res-sources à la demande ;
et du contrôle qualité de l’unité.
À l’étranger, les structures de chirurgie ambulatoire ne sont pas nécessairement coordonnées par des médecins, mais également par des infirmières, des administratifs ou des ingénieurs en organisation (9).
Les membres de l’UCA, en plus de leurs compétences médicales et techniques, ont également besoin de
com-pétence de travail en équipe (40,45). Les responsabilités en chirurgie ambulatoire sont les mêmes que celles de l’hospitalisation complète (9).