7. ÉVALUATION DES BÉNÉFICES ET DES RISQUES
7.3 Critères sociaux et environnementaux
7.3.1 Satisfaction des patients
Sociétés savantes et auteurs s’accordent à dire que la satisfaction des patients est un des indicateurs de l’effi-cacité globale de la chirurgie ambulatoire (17, 63, 155).
Taux de satisfaction en chirurgie ambulatoire Douze études observationnelles, évaluant les taux de satisfaction des patients bénéficiant d’une intervention en ambulatoire, ont été sélectionnées (cf. Tableau 21).
Aucune de ces études ne comparait les taux de satisfac-tion en ambulatoire à ceux retrouvés en hospitalisasatisfac-tion classique.
L’effectif analysé dans ces études s’étendait de 89 à 34 015 patients.
Les données étaient recueillies :
à partir d’un questionnaire écrit, rempli à la sortie de l’hôpital ou au domicile pour 5 études ;
à partir lors d’un entretien direct ou téléphonique pour 7 études. L’enquête téléphonique avait lieu le lendemain de l’intervention dans 4 études ; le jour de la sortie dans 1 étude ; le jour de la sortie et le 30e jour dans 1 étude. Le moment du recueil n’était pas précisé dans une étude.
Il existait une grande hétérogénéité dans le mode d’éva-luation de la satisfaction.
Les taux de satisfaction observés vis-à-vis de la chirurgie ambulatoire étaient élevés, mais variaient en fonction du mode de recueil, du moment de l’évaluation et du type de structure ambulatoire. Il existe néanmoins un biais de suivi lié aux personnes qui n’ont pu être recontactées ou n’ont pas renvoyé le questionnaire écrit.
Facteurs influençant la satisfaction des patients Quatorze études observationnelles identifiant les facteurs influençant la satisfaction des patients ont été sélection-nées.
Pour 2 d’entres elles, l’analyse des facteurs influençant la satisfaction était l’objectif principal (112, 161) ; pour les deux autres, l’objectif était d’évaluer les préférences des patients vis-à-vis de la chirurgie ambulatoire (110, 162).
Seules deux études avaient recours à des modèles multivariés, afin d’identifier les facteurs influençant la satisfaction (113,161).
Les principaux facteurs liés à la satisfaction étaient en lien avec :
la prise en charge périopératoire ;
•
l’anxiété préopératoire (110),•
le manque de confort lié à l’intraveineuse (110) ;la survenue d’évènements postopératoires indési-rables et leurs modalités de prise en charge ;
•
la douleur (87,109-114),•
les nausées et vomissements postopératoires (110, 113, 121) ;l’organisation de la structure ;
•
l’attente (109, 111-113, 158),•
le sentiment de sortie trop précoce (109, 156),•
le respect de l’intimité au sein de l’unité (109, 113),•
l’appel téléphonique le lendemain (157),•
la visite postopératoire du chirurgien (112),•
les relations interpersonnelles :
la communication et les informations pré et pos-topératoires (109, 113, 114, 162, 163),
l’amabilité du personnel et l’agréabilité de l’envi-ronnement (112, 113, 161) ;
des raisons sociales (113).
Ces études montrent qu’une place très importante est accordée à l’information, à la communication et aux rela-tions interpersonnelles avec le personnel soignant.
La demande d’information est un des points essentiel souligné par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) qui souhaiterait une information totale, plus claire et plus forte34.
Limites des études de satisfaction
Les résultats de la satisfaction des patients s’interprètent avec précaution :
34. http://www.leciss.org
Tableau 21. Description des études observationnelles évaluant la satisfaction des patients après une intervention chirurgicale ambulatoire.
Auteurs Date de
publication Effectif en
ambulatoire Modalité d’évaluation de la satisfaction ;
dimensions de la satisfaction Moment
d’évaluation Taux
•
le ressenti émotionnel (écoute et compré-hension du personnel, temps accordé, etc.) ;•
l’information ;•
expériences précédentes et contexte socio-professionnel.« Referait-il le même choix de prise en charge en ambulatoire ? »
1994 557 Questionnaire écrit portant sur l’impression générale sur l’unité, l’information opératoire et le respect de l’intimité et l’information de
Retour au domicile
> 50 %
Hawkshaw et al.
(157)
1994 1 492 Enquête téléphonique.
Satisfaction sur la douleur et l’information.
J1
•
Satisfactionexcel-lente sur la prise en de prise en charge en ambulatoire.
J1 En fonction de la
1997 2 730 Enquête téléphonique :
•
« le patient accepterait-il le même type de prise en charge à l'avenir dans le même hôpital ? »•
« les soins anesthésiques étaient-ils mau-vais, bon ou excellent ? »J1 97,5 %
Beauregard et al.
(87)
1998 89 Questionnaire écrit.
Échelle numérique en 6 points.
J0 J1
Moyenne de 80 %
Bain et al.
(111)
1999 5 069 Questionnaire écrit.
Score de satisfaction non précisé.
Retour au domicile
85 %
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Auteurs Date de
publication Effectif en
ambulatoire Modalité d’évaluation de la satisfaction ;
dimensions de la satisfaction Moment
d’évaluation Taux
de satisfaction
Enquête assurance maladie (25)
2003 34 015 Enquête téléphonique :
•
« le patient a-t-il été satisfait par la prise en charge ambulatoire ? »•
« le patient accepterait-il le même type de prise en charge à l'avenir ? »Retour au
domicile
•
90 %Aldwinckle et al.
(159)
2004 1 647 Enquête téléphonique.
Mode de recueil imprécis
J1
•
95 %Canouï-Poitrine
et al. (160) 2008 503 Questionnaire écrit : 24 items,7 dimensions. Retour au
domicile
•
Moyenne du score global de satisfaction Lemos et al.(114)
2009 251 Entretien direct et téléphonique par la même personne.
Échelle numérique en 6 points.
J0 J30
•
95 %Définitions et dimensions de la satisfaction
D’une part, la satisfaction du patient fait appel à diffé-rentes dimensions.
Fung et al. la définit comme la réaction du patient aux soins, composée d’une évaluation à la fois cognitive et d’une réponse émotionnelle. Les patients ont, précisent-ils, une appréciation de la norme des soins attendus, et ont certaines attentes qui peuvent varier en fonction du contexte, de leur éducation, du vécu et de leur idéaux.
D’autres facteurs comme l’accessibilité et le confort des services, la structure institutionnelle, les relations inter-personnelles et les compétences des professionnels de santé peuvent influencer la satisfaction. Les patients qui reçoivent un niveau de soin vont construire leur juge-ment à partir de la différence ressentie entre ce qui était attendu et ce qui a été délivré. En d’autres termes, la satisfaction dépend de la congruence entre des attentes et la réalité (164).
De plus, certains auteurs soulignent les points suivants :
les patients sont en général satisfaits s’il n’y a pas d’écarts majeurs entre ce qu’ils attendaient et leur expérience (155) ;
le niveau de soin n’est qu’un des acteurs déterminant un niveau de satisfaction, et il n’est pas possible de déterminer l’attente des patients ou de juger l’écart entre l’attendu et le reçu (17) ;
le mécontentement n’est exprimé que lorsqu’un évé-nement grave se produit et, en ce sens, une réponse positive dans une étude de satisfaction signifie peut-être simplement pour le patient que rien de grave ne s’est produit (160) ;
on mesure le plus souvent le sentiment de soulage-ment du patient qu’il n’y ait pas eu d’incident et la gratitude qu’ils ont vis-à-vis de l’intervention (155) ;
les patients peuvent refuser de critiquer les soignants quand on les interroge sur leur expérience du soin (165) ;
les patients semblent plus concernés par les compé-tences interpersonnelles avec le personnel soignant (agréabilité) que par les compétences techniques, et ont une difficulté à juger ou comprendre pleinement les soins (et leur qualité) qu’ils reçoivent (112).
Validité des questionnaires de satisfaction
D’autre part, certains auteurs soulignent la nécessité d’utiliser une approche psychométrique construite, de préférence avec des questionnaires multi-items, et de tester ces questionnaires afin de vérifier leur validité et leur fiabilité pour s’assurer que l’approche psychologique du concept de satisfaction est prise en compte (155).
Les études sélectionnées dans le cadre de l’évaluation de la satisfaction des patients après une intervention en ambulatoire n’utilisaient pas de questionnaires validés.
Une revue récente de la littérature a montré qu’il n’existe d’ailleurs actuellement pas de questionnaire validé pour mesurer la satisfaction des patients pour l’anesthésie ambulatoire (166).
Recommandations des sociétés savantes
La satisfaction des patients est un des indicateurs de l’efficacité globale de la chirurgie ambulatoire défini par l’International Association for Ambulatory Surgery (17).
Pour disposer de résultats plus complets et pertinents, elle recommande d’évaluer tous les aspects des soins qui pourraient influencer la satisfaction :
la structure de l’institution où se déroule la chirurgie ;
le processus qui permet au soin d’être délivré ;
les critères d’efficacité et de sécurité.
Elle recommande également :
de collecter les données à au moins à deux mo-ments : en postopératoire immédiat (pour les deux premiers aspects) et plus tard, à un mois, pour éva-luer la satisfaction globale ;
de mettre en place des procédures de suivi des patients, afin de diminuer les biais liés aux non-répondeurs et aux perdus de vue.
7.3.2 Récupération fonctionnelle des patients
Deux études observationnelles, analysant la durée de récupération fonctionnelle en chirurgie ambulatoire, ont été identifiées :
l’étude prospective menée par Swan et al. avait pour objectif principal l’analyse de la récupération fonction-nelle après la réalisation d’interventions de hernies et des laparoscopies en ambulatoire. L’effectif étudié était de 100 patients. L’évaluation était réalisée à partir d’un questionnaire standardisé, le Functionnal Status Questionnaire, à quatre temps : en préopéra-toire, le lendemain de l’intervention, au 4e jour et au 7e jour ;
l’étude prospective menée par Philip et al. et incluant 86 patients n’avait pas pour objectif principal l’ana-lyse de la récupération fonctionnelle. Elle contenait néanmoins un item composé d’une question fermée (« Étiez-vous capable de reprendre votre activité habituelle le lendemain de l’intervention ? ») dans un questionnaire remis au patient à sa sortie de l’hôpital.
Swan et al. montraient que les patients subissaient une perte fonctionnelle pendant les sept premiers jours postopératoires, et que seulement 22 % d’entre eux retournaient à un travail à temps complet ou par-tiel le septième jour après l’opération. Les auteurs en concluaient que ces résultats suggéraient qu’une partie de la réduction des coûts du personnel réalisé grâce au passage de la chirurgie aux soins ambulatoires liée aux frais des soins était en réalité transféré au patient ou à sa famille (167).
Philip et al. montraient que seuls 38 % des patients étaient capables de reprendre leur activité habituelle le lendemain de l’intervention, les autres ayant besoin de 3,2 +/- 2 jours supplémentaires (116).
La persistance de la douleur postopératoire a été retrou-vée comme un facteur de diminution des activités dans quatre études sélectionnées analysant les conséquences de la douleur postopératoire en ambulatoire (87, 89, 95, 115, 116) (cf. I.3.1.2. « Conséquences de la douleur pos-topératoire »).
La principale limite de ces études est qu’elles n’ont pas recours à des échelles spécifiques de la chirurgie ambu-latoire. Des outils d’évaluation de la capacité fonctionnelle après une chirurgie ambulatoire sont depuis disponibles (168-170). Le suivi de cet indicateur n’est actuellement recommandé par aucune société savante (59).
7.3.3 Satisfaction des professionnels de santé hospitaliers
Une seule étude observationnelle non comparative rele-vant la satisfaction des professionnels de santé hospitaliers a été identifiée.
Il s’agissait d’une étude française réalisée auprès de 682 professionnels de santé hospitaliers.
Le taux de satisfaction retrouvé auprès des profession-nels était de 92,3 %. Néanmoins, le taux de participation à cette étude n’était que de 58,2 % (60,1 % chez les médecins, 55,5 % chez les cadres de santé, 63,2 % chez les secrétaires médicales et 45,9 % chez les admi-nistratifs).
Parmi les répondants, 97,3 % des professionnels auraient conseillé à quelqu’un ou se feraient opérer eux-mêmes à l’UCA. La très grande majorité des professionnels jugeaient avant tout positivement le service rendu au patient par l’UCA. Selon eux, les innovations organisa-tionnelles participaient largement à ce choix (160).
7.3.4 Soins de ville
Aucune étude, ayant pour objectif principal d’analyser spécifiquement le recours aux soins de ville (médecin généraliste, IDE, etc.) après une chirurgie ambulatoire, en adoptant le point de vue des patients ou des profes-sionnels de santé, n’a été identifiée.
Quatre études observationnelles apportent des éléments de réponse, mais les objectifs principaux et les popula-tions étudiées dans ces études sont très hétérogènes :
une étude rétrospective menée auprès de 100 enfants opérés en ambulatoire pour une patho-logie ORL a montré qu’aucun parent n’a contacté par téléphone leur médecin dans les 24 premières heures, et que 19 % l’ont fait dans les 15 jours qui ont suivi l’intervention (133) ;
dans l’étude menée par Grenier et al. auprès de 104 enfants ayant bénéficié d’une chirurgie ambulatoire, 14 % des parents ont appelé leur médecin géné-raliste, mais le délai de recueil de cette donnée est imprécis (128) ;
dans l’étude rétrospective menée par Ghosh et al.
auprès de 557 patients, 24 patients (4,3 %) ont contacté leur médecin de ville dans les 48 heures qui ont suivi la sortie de l’hôpital ; 8 patients (1,4 %) ont contacté une infirmière (109) ;
une étude prospective française réalisée par Robaux et al. auprès de 958 médecins généralistes de Lor-raine les invitait à commenter les différents aspects de la chirurgie ambulatoire d’après leur propre expé-rience de la prise en charge de la douleur après le retour au domicile du patient (171). Les médecins généralistes rapportaient avoir reçu en consultation pour un motif directement en lien avec la prise en charge de la douleur postopératoire :
•
plus d’une fois dans la première semaine suivant l’intervention, 5,7 % des patients,•
une fois dans la première semaine suivant l’inter-vention, 31,7 % des patients,•
moins d’une fois dans le mois suivant l’interven-tion, 48 % des patients,•
moins d’une fois dans l’année suivant l’interven-tion, 2,5 % des patients.Les auteurs soulignaient le manque d’information et de collaboration entre l’équipe hospitalière de l’UCA et les médecins généralistes.
Dans une perspective d’analyse économique, en France, une étude des éventuels transports de dépenses entre les enveloppes « soins de ville » et hospitalières, faisant suite aux transferts d’activité entre l’hospitalisation com-plète et la prise en charge ambulatoire, a été réalisée en 2001 dans le cadre du Programme national interrégimes (PNIR) par les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime général, agricole et indépendants) (172).
Si cette étude permettait d’établir que les séjours pris en charge en chirurgie ambulatoire étaient moins coûteux pour l’assurance maladie que les séjours pris en charge en hospitalisation complète, elle avait également montré que ce différentiel de dépenses était principalement lié à la période d’hospitalisation et non aux phases amont ou aval (cf. intérêt économique – Étude française du coût pour l’assurance maladie).