Évaluation des bénéfices et des risques de la chirurgie ambulatoire comparativement à l’hospitalisation

à l’hospitalisation classique pour deux actes opératoires

7.4.1 Focus 1 : Comparaison de la prise en charge de la cataracte liée à l’âge en ambulatoire et en hospitalisation classique

Le nombre d’interventions de la cataracte réalisées en ambulatoire a très rapidement augmenté ces dix der-nières années. En France, cette proportion est passée de 32 % en 2000 à 78 % en 2009 selon la source de l’OCDE (173). Cette tendance est confirmée par les chiffres de l’Observatoire national de la chirurgie ambula-toire de la CNAMTS (174).

Une revue de la littérature Cochrane a été sélectionnée pour évaluer le bénéfice de la prise en charge de la cata-racte liée à l’âge en ambulatoire, comparativement à l’hospitalisation conventionnelle (175).

Cette revue identifiait deux essais contrôlés randomisés (chirurgie ambulatoire versus hospitalisation convention-nelle) incluant au total 1 284 patients.

Le critère de jugement principal initial était une acuité visuelle satisfaisante six semaines après l’intervention, définie par une acuité visuelle corrigée ≥ 6/18. Cette évaluation n’était rapportée dans aucune des études.

Les auteurs ont donc évalué les meilleures corrections d’acuité visuelle 4 mois après l’intervention.

Cette revue évaluait également les critères de jugement secondaires suivants :

„la survenue d’effets indésirables ;

„la survenue de complications peropératoires (pro-portion de patients avec une rupture de la capsule postérieure, avec ou sans perte du vitré, déplace-ment du cristallin artificiel, complications liées à l’anesthésie) ;

„la survenue de complications postopératoires (cica-trice insuffisamment étanche et autres problèmes

liés à a suture, œdème cornéen et/ou décompen-sation, glaucome postopératoire et endophtalmie postopératoire) ;

„des mesures de la qualité de vie par une échelle de mesure validée (VF14 et VF16) et une évaluation subjective de la satisfaction des patients ;

„des données économiques : coût/efficacité des modes de prise en charge.

Ces essais n’étaient pas menés en aveugle, et il existe de probables biais d’attrition et de classement (les modali-tés de recueil des évènements indésirables n’étaient pas clairement explicitées dans une des études).

La variation moyenne de l’acuité visuelle de l’œil opéré 4 mois après l’intervention était de 4,1 (SD = 2,3) dans le groupe ayant bénéficié d’une chirurgie ambulatoire et de 4,1 (SD = 2,2) en hospitalisation conventionnelle (p = 0,74) (cf. Tableau 22).

Aucune donnée ne permettait d’évaluer le taux de com-plications peropératoires.

L’analyse des complications postopératoires rapportait un nombre plus élevé d’augmentation de la pression oculaire pour les patients opérés en ambulatoire. Néan-moins, cette différence entre les deux groupes n’était pas identifiée quatre mois après l’intervention. L’analyse des autres complications postopératoires (non-étanchéité de la cicatrice, œdème cornéen, endophtalmie) dans les vingt-quatre premières heures et/ou dans les quatre mois postopératoires ne mettait pas en évidence de différences significatives entre les deux modes de prises en charge.

Les auteurs concluaient que l’efficacité et la sécurité des interventions de la cataracte en ambulatoire paraissait acceptable comparativement à la chirurgie convention-nelle. Ils précisaient néanmoins qu’il existait peu d’essais randomisés comparant ces deux modalités de prise en charge sur des critères d’efficacité clinique, de sécurité, de satisfaction et de coût/efficacité. Ils recommandaient de poursuivre les recherches permettant de révéler les bénéfices cliniques et économiques de ce mode de prise en charge, en utilisant des bases de données cliniques et des registres.

Tableau 22. Synthèse des résultats de la revue Cochrane, Fedorowicz et al. 2011 (175) sur la comparaison de la prise en charge de la cataracte liée à l’âge en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle.

Ambulatoire N = 464

Conventionnelle N = 471

Acuité visuelle de l’œil opéré à 4 mois

Moyenne de l’écart (SD) 4,1 (2,3) 4,1 (2,2) P = 0,74

Complications postopératoire précoces (< 24 h) RR (IC)*

Non-étanchéité de la cicatrice 5 (1,1 %) 4 (0,8 %) 1,27 (0,34–4,77)

Œdème cornéen 49 (10,6 %) 36 (7,6 %) 1,42 (0,91–2,24)

Pression intraoculaire > 30 mmHg 16 (3,4 %) 5 (1,1 %) 3,33 (1,21–9,16)

Complications postopératoire tardives (< 4 mois)

Œdème cornéen 32 (6,9 %) 24 (5,1 %) 1,38 (0,80–2,38)

Non étanchéité de la cicatrice 4 (0,9 %) 7 (1,5 %) 0,76 (0,17–0,98)

Pression intraoculaire >30 mmHg 3 (0,6 %) 5 (1,1 %) 0,61 (0,14–2,55)

Endophtalmie 2 (0,4 %) 0 (0,0 %)

-Ambulatoire N = 150

Conventionnelle N = 155

Qualité de vie à 4 mois

Moyenne du score VF14 (SD) 92,8 (12,2) 87,6 (20,3)

Écart par rapport au score préopératoire 25,2 (21,2) 23,5 (25,7) P = 0,3

* RR (IC) : Risque relatif (intervalle de confiance)

7.4.2 Focus 2 : Comparaison de la prise en charge de la cholécys-tectomie par laparoscopie en ambulatoire et en hospitalisation classique

Une revue de la littérature Cochrane a été sélection-née pour évaluer le bénéfice de la prise en charge de la cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire com-parativement à l’hospitalisation classique (176).

Cette revue de la littérature identifiait cinq essais ran-domisés, incluant 429 patients dans le groupe pris en charge en ambulatoire et 214 dans le groupe resté une nuit.

Les auteurs précisaient que les critères de sélection des patients variaient, mais la plupart des études retenues n’incluaient que les patients sans autre pathologie. Les patients habitaient tous à proximité de l’hôpital et une personne adulte responsable était présente à leur côté au domicile.

La mortalité et les complications liées à la chirurgie (lésion des canaux biliaires, collections intra-abdominales, infec-tion de la plaie, collecinfec-tions intra-abdominales infectées) étaient analysées en critères de jugement principaux.

Les critères secondaires de jugement étaient les taux d’hospitalisation prolongée, de réadmission, de consul-tation médicale sans hospitalisation, la douleur, les nausées et vomissements, l’anxiété du patient, sa qualité de vie, sa satisfaction, la proportion de patients recom-mandant le même traitement aux autres, le retour à une activité normale et le retour au travail.

Aucun essai ne rapportait de décès.

Il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour la morbidité globale (RR [IC95 %] : 1,26 [0,54–2,94], la morbidité survenant après la sortie du patient (RR [IC95 %] : 1,23 [0,44–3,46]), la prolonga-tion de la durée d’hospitalisaprolonga-tion (RR [IC95 %] : 0,99 [0,69–1,43]), le taux de réadmission (RR [IC95 %] : 0,90 [0,25–3,26]), le pourcentage de consultation médicale sans hospitalisation (RR [IC95 %] : 1,88 [0,45–7,91]) ni pour les scores de douleur, de nausées et vomisse-ments, d’anxiété du patient, de qualité de vie du patient, de satisfaction du patient, du pourcentage de patient recommandant le même traitement à son entourage (RR [IC95 %] : 1,26 [0,54–2,94]), de retour à une activité normale ou au travail.

Les taux de prolongation de la durée du séjour dans les groupes en ambulatoire et restés une nuit en hospitalisa-tion étaient respectivement de 19,5 % et de 20,1 %. Les taux de réadmission étaient respectivement de 2,0 % et de 2,3 %. Ces taux étaient plus élevés que ceux retrou-vés dans les grandes cohortes rassemblant un ensemble de gestes variés.

Les auteurs précisaient que ce résultat n’était pas surpre-nant, car il s’agit d’une chirurgie plus complexe pouvant être associée à davantage de complications.

Les auteurs concluaient qu’en dépit du nombre impor-tant de biais dans les études sélectionnées, la réalisation de la cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire ne semblait pas présenter plus de risque clinique pour le patient comparativement à la chirurgie d’une nuit, à condition que les critères de sélection des patients, tant médicaux que sociaux, soient stricts et respectés.