Page 89 sur 355 2.2.4.3.2 Vitesse
2.2.5 Remplissage vésical physiologique
Très peu d’équipes se sont intéressées à l’étude des sensations vésicales au cours d’un remplissage physiologique.
Heeringa et al. (425) étudient chez 11 volontaires sains (4 hommes, 7 femmes) la description de leurs sensations vésicales à la fois dans la vie quotidienne et au cours d’un remplissage vésical non invasif dit physiologique au cours de 3 sessions de groupes. Le remplissage vésical non invasif était obtenu par diurèse forcée après ingestion de 1 litre d’eau une heure avant le début de la session puis 200ml d’eau toutes les 10 minutes (au maximum 1l d’eau) afin d’atteindre une capacité vésicale
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maximale entre 1 et 2 h après le début de l’étude et d’obtenir une diurèse constante permettant de calculer à posteriori les volumes vésicaux aux différentes sensations. Après discussion de groupes les sensations ressenties sont décrites comme une pression/tension (pressure) et un picotement (tingling) allant de l’absence de sensation (no sensation), faible conscience (weak awareness), plus forte conscience (stronger awareness), faible désir d’uriner (weak desire), fort désir (stronger desire) à un besoin absolu d’uriner (absolute need). Ces sensations étaient ressenties au niveau génital pour le picotement et au niveau abdominal ou génital pour la sensation de pression. Les deux sensations pouvaient évoluer de façon séparée. Dans une seconde étude (426), la même équipe comparait les sensations vésicales de patients souffrant d’hyperactivité vésicale à celles de sujets sains. Dix sujets atteints d’hyperactivité vésicale répartis en 3 groupes de discussion ont participé au même protocole. Les patients auraient eu de plus grandes difficultés à caractériser leurs sensations mais les définiraient également comme une pression et pour certains également un picotement situé aussi bien au niveau génital que abdominal. Ils décrivaient également une progression continue de leurs sensations vésicales. Aucun n’a pu terminer l’évaluation sans arrêter de remplir le graphique, courir aux toilettes ou avoir une fuite contrairement aux volontaires sains. Cinq patients décrivaient un besoin croissant d’uriner avec une augmentation très soudaine correspondant à l’urgenturie, deux décrivaient un besoin absolu d’uriner comme soudain et chez trois patientsle besoin absolu d’uriner pouvait aussi bien survenir de façon soudaine que progressivement avec une augmentation soudaine à la fin. Si ce protocole de diurèse forcée semble intéressant, malheureusement les diurèses des patients souffrant d’hyperactivité vésicale diffèrent significativement de ceux des volontaires sains témoignant probablement d’un état d’hydratation différent et possiblement d’une diurèse non stable pendant l’ensemble du remplissage vésical, rendant l’estimation du volume vésical à posteriori (diurèse * temps) difficile.
Très récemment, De Wachter a étudié la reproductibilité de ce protocole d’ingestion d’eau chez 7 sujets sains à deux reprises entre 1 et 3 jours d’intervalles. Après ingestion d’1 litre d’eau en 1 heure, les volontaires ingéraient 200ml toutes les 10 min et urinaient toutes les 15 minutes indépendamment de leur sensations de besoin d’uriner, ce qui permettait d’estimer la diurèse. La diurèse était comparable entre les 2 sessions et tout au long d’une même session pour un individu mais différait entre chaque sujet.
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Treize volontaires sains décrivaient par la suite l’évolution de leur sensation vésicale au cours de ce protocole d’ingestion d’eau.
Treize volontaires sains décrivaient par la suite l’évolution de leur sensation vésicale sur un graphique au cours de ce protocole d’ingestion d’eau à trois reprises, la diurèse individuelle, le temps nécessaire pour atteindre un besoin absolu d’uriner et l’aspect de la courbe du besoin était reproductible sur les 3 sessions Deux aspects de courbes étaient retrouvés une convexe et une courbe en S, chacune précédée d’une phase silencieuse.
Lewis (427) a également utilisé un protocole de remplissage physiologique chez 8 volontaires sains pour étudier leurs sensations croissantes de besoin d’uriner . Ce remplissage étant obtenu par l‘ingestion de 250ml d’eau toutes les 15 minutes jusqu’à une forte envie d’uriner, avec des ingestions atteignant 2 litres en 2h.
D’autres auteurs ont également essayé d’utiliser du furosémide afin d’accélérer le remplissage vésical et de permettre l’étude des sensations vésicales. (428)
D’une part une dose de charge en furosémide peut être mal supportée par certains patients (hypotension artérielle), mais également, le furosémide en modifiant la composition chimique urinaire peut possiblement influencer les sensations vésicales.
Ces protocoles d’apport hydrique s’ils semblent intéressants, ne permettent pas toujours d’obtenir une diurèse constante tout au long de l’expérience chez les patients et ne sont en réalité que non complètement physiologique, puisque en conditions réelles il est assez rare d’ingérer deux litres d’eau en 2 heures. La vitesse de remplissage de la vessie peut influencer les sensations vésicales. D’autre part, la miction étant également basée sur une analyse cognitive et notamment sur la notion des apports hydriques, l’ingestion d’une telle quantité d’eau peut avoir une influence sur le comportement mictionnel. Il semble donc nécessaire de vérifier si les sensations décrites sont similaires en variant les protocoles d’hydratation et également de trouver un moyen fiable d’estimation du volume vésical en temps réel non invasif.
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2.2.5.1 Estimation du volume vésical en dehors de la cystomanométrie rétrograde.
Les études basées sur le remplissage physiologique vésical se multiplient, mais s’il est entendu que ce remplissage physiologique semble le plus adapté pour étudier le comportement vésical, le problème de l’évaluation en temps réel du volume vésical se pose notamment pour l’évaluation de la sensibilité vésicale au cours de la phase de remplissage.
Les méthodes actuellement utilisées sont la mesure échographique conventionnelle et l’utilisation de systèmes d’échographie portables de la vessie qui ont fait l’objet d’importants développements technologiques et les systèmes actuels sont désormais conçus pour mesurer le volume vésical avec une fréquence de mesure de 2MHz et une profondeur d’examen atteignant environ 20cm.
La Haute Autorité de Santé définit ainsi le bladder scan : « L’échographe vésical portable est un appareil à ultrasons, non invasif, qui mesure le volume vésical à l’aide d’une technologie de balayage avancée. Alimenté par une batterie, il est simple à utiliser par les soignants qualifiés et fournit rapidement les informations recherchées. L’appareil est constitué de 2 parties reliées entre elles : une sonde portative et une unité de base intégrant un écran de visualisation (BVI 3000). La sonde décontaminée est placée sur l’abdomen du patient en direction de la vessie après application d’un gel conducteur d’ultrasons sur la peau du patient dans la zone sus pubienne. L’écran LCD de l’unité de base possède un cercle de visée apparaissant sur l’image de la vessie scannée afin d’aider l’opérateur. L’appareil d’échographie vésicale mesure la réflexion des ultrasons dans plusieurs plans à l’intérieur de l’abdomen différenciant la vessie des tissus avoisinants, fournit des images en coupe de la vessie et grâce à un microprocesseur calcule et affiche, sur un écran à cristaux liquides, le volume vésical du patient, en ml. » (HAS 2008 mesure du contenu vésical pat technique ultrasonographique (système d’échographie portable pour la vessie) rapport d’évaluation technologique décembre 2008). Selon le rapport de l’HAS, l’échographe portable serait facile d’utilisation, rapide, non invasif, confortable ; mais quelques effets potentiels indésirables pourraient survenir lors de son utilisation: irritation cutanée, réaction allergique au gel conducteur d’ultrason.
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Certaines conditions peuvent perturber la fiabilité des mesures: obésité, cicatrices abdominales dans la zone vésicale, kystes ovariens, modifications de forme ou de position de la vessie après chirurgie ou liée à la présence de calculs, caillots dans la vessie, fluides contenus dans les cavités pelviennes, grossesse, spasmes musculaires, hernies abdominales.
Yucel et al. montrent en effet (429) chez 10 hommes sous dialyse péritonéale une faible concordance entre le volume vésical mesuré par échographe portable (BladderScan BVI 3000, Diagnostic Ultrasound Corporation, WA), et par sondage vésical (r=0.055, P=0.88 par le médecin et r=0.336, P=0.343 par un technicien).
2.2.5.1.1 Comparaison du dispositif d’échographie portable par rapport aux autres méthodes d’évaluation du volume vésical.
Comparée à l’évaluation clinique
L’évaluation clinique appréciée par palpation abdominale est imprécise et insuffisante comparée à la mesure obtenue par l’appareil ultrasonique portable du volume vésical, (sensibilité 81 %, spécificité 50 %, fiabilité 55 %)(430) .
Mesure ultrasonique portable versus mesure ultrasonique conventionnelle fixe
Les études identifiées rapportent des résultats contradictoires.Huang et al (431) montre chez des patients avec lésions neurologiques que la sensibilité et spécificité de l’échographie conventionnelle (pour détection volume ≥100 ml) étaient supérieures à celles de l’appareil d’échographie portable vésicale (90,24 % et 100 % versus 80,49 % et 86,96 %). Malgré une moindre précision (p<0,05), les auteurs recommandaient l’utilisation de l’appareil portable d’échographie vésicale et estimaient que la marge d’erreur était acceptable pour des volumes supérieurs à 100 ml. De la même façon, selon Schnider et al. la reproductibilité du scanner portable était moindre (432) et par ailleurs, une surestimation des 2 appareils pour des volumes inférieurs à 160ml et une sous estimation pour des volumes supérieurs à 160 ml étaient retrouvées.
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Au contraire selon Byun et al. (433) La précision de l’échographie conventionnelle était moindre, cette dernière sous estimant de façon plus importante le volume, et ce quelle que soit la quantité. Les corrélations des 2 types de mesure avec le sondage étaient toutefois comparables (0,88 et 0,86).
Si les premiers dispositifs avaient une faible exactitude pour les volumes vésicaux inférieurs à 150ml et les volumes élevés les nouveaux dispositifs semblent s’être améliorés. Oh-Oka et al. (434) se sont intéressés à la fiabilité du Bladder Scan BVI6100 pour les volumes vésicaux inférieurs ou égaux à 150 ml chez 89 hommes et femmes. Etonnamment, Ils montrent une plus grande fiabilité du mode homme pour mesurer le volume vésical par rapport au mode femme et ce quelque soit le sexe du patient, avec un coefficient de corrélation de 0.941, un taux d’erreur moyen de -2.0% +/- 22.0% et un coefficient de variation moyen de 12.4. chez des patients choisis avec à l’ échographie vésicale l’exclusion d’une paroi vésicale épaissie, de diverticules, une vessie de forme irrégulière.
Park et al. (435) retrouvent un coefficient de corrélation Pearson entre le volume estimé par un premier modèle de dispositif ultrasonore et le volume réel mesuré par sondage entre 0.932 et de 0.950 pour un modèle avec visualisation de la plage vésicale avant mesure. Le premier modèle tend à surestimer le volume pour les volumes >100ml de 16.3%, tandis que le second sous-estime le volume réel de 14.1% (P<0.001) quelque soit le volume vésical réel. Le BVI 3000 qui sera utilisé dans les études ci-après dispose d’une fiabilité correcte (436) puisque Choe et al retrouvent respectivement pour le BME-150A et le BVI 3000 un coefficient de corrélation de 0.92 and 0.94, avec une différence moyenne avec le volume réel par cathétérisation de 7.8 and 3.6 m. Les coefficients de corrélation intraclasse étant de 0.90 pour le BME-150A et 0.95 pour le BVI 3000.
2.2.5.2 Mesure par impédancemétrie
Leonhardt et al. (437) ont récemment mis au point une nouvelle technique pour estimer le volume vésical par la mesure des variations d’impédance électrique (l'impédance électrique mesure l'opposition d'un circuit électrique au passage d'un courant alternatif sinusoïdal) au niveau de l’abdomen due au changement de volume
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vésical. Les résultats préliminaires portant sur 9 patients paraplégiques retrouvaient pour certains sujets une bonne corrélation entre la mesure de l’impédance et le volume vésical (infusion d’un produit de contraste au cours d’une vidéo urodynamique), pour d’autres les résultats étaient moins satisfaisants nécessitant encore d’affiner cette technique, et notamment le positionnement de l’électrode.
Gill et al (438) ont étudié la faisabilité d’utiliser la conductance électrique du liquide vésical pour estimer le volume vésical
Cette étude réalisée sur une vessie de porc in vitro remplie de 500ml avec une solution saline avec un prototype de 4 électrodes montre que la conductance augmente linéairement avec le volume vésical mais pour des volumes plus importants s’approche d’une asymptote ne permettant pas actuellement d’estimer les volumes vésicaux importants. De plus la conductance augmente avec la température et la concentration du liquide vésical. Cette technique innovante nécessite donc encore des améliorations avant de pouvoir être utilisée de manière fiable et chez l’être humain au cours d’urodynamique ambulatoire.
Méthode par résonance magnétique
Heverhagen et al. (439) ont étudié la fiabilité de l’estimation du volume vésical par la mesure de l’hydrométrie en résonnance magnétique chez 30 volontaires sains à l’aide d’un algorithme histogramme en séquence spin –écho (IRM 10 Tesla) en mesurant le volume réel uriné d’une part et la soustraction des images IRM avant et après miction. Le volume moyen uriné était de 400 +/- 33 ml, et le volume estimé par IRM de 390 +/- 31 ml. La différence n’étant pas statistiquement différente. L’intervalle de confiance à 95% allant de -22.6 à 2.4 ml et le coefficient de régression étant de r2 = 0.97. Bien que semblant fiable, cette technique ne s’est pas développée, notamment en raison de la difficulté d’accéder à une IRM de façon régulière.
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