STERILET NOVA T
4. Recommandations pour la pratique clinique
Le DIU peut constituer, un moyen de contraception efficace et sûr. Quelques recommandations nous ont paru importantes en pratique clinique.
4.1. Sélection des patientes
Le risque de MIP n’est pas lié au DIU, mais au comportement sexuel de la patiente, en particulier à son risque d’IST, on insistera donc sur la nécessité d’une sélection attentive des patientes, et l’on déconseillera le DIU aux patientes à haut risque d’IST (en particulier les très jeunes).
Ce que les Anglo-saxons nomment le « screening » correspond à une sélection rigoureuse des candidates au DIU. Toutes les patientes candidates au DIU doivent être soigneusement interrogées sur leur risque d’IST, ce qui signifie qu’il faut les questionner sur leurs antécédents et toute leur histoire sexuelle.
63
Ensuite, après ce « verbal screening », il est conseillé de réaliser un dépistage bactériologique, au moins pour C. trachomatis. De nombreux auteurs ont suggéré l’intérêt d’un dépistage bactériologique systématique des candidates à l’insertion du DIU, avec recherche d’anticorps à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoea.
Il est fortement conseillé de pratiquer un dépistage bactériologique de C. trachomatis et d’attendre les résultats de ce dépistage avant toute instrumentation utérine.
Une récente exposition à des risques d’IST ou des leucorrhées purulentes nécessitent des investigations avant tout geste endocervical. L’OMS contre-indique l’insertion du DIU en cas d’infection génitale évolutive, ou traitée mais datant de moins de trois mois.
Si C. trachomatis est détecté, un traitement doit être débuté immédiatement, et l’insertion du DIU reportée, dans ce cas, il faudra revoir avec la patiente si ce mode de contraception convient à son style de vie, en particulier si elle est nullipare.
4.2. Conseils aux patientes
Une étude américaine de 1999 a montré que les échecs contraceptifs étaient moins fréquents lorsque le médecin prenait le temps de donner toutes les explications nécessaires à la patientes, de répondre à toutes ses questions et interrogations. Il faut donc insister sur l’importance des explications (orales et écrites) données aux patientes, avant et après l’insertion. Ceci est particulièrement valable chez les nullipares, qui sont le plus souvent de jeunes patientes.
L’accent doit être mis sur la prévention du risque infectieux. Le port du préservatif doit être fortement encouragé en cas de multi-partenariat, chez les patientes malgré tout porteuses d’un DIU (en dépit de leur comportement sexuel à risque qui aurait dû les faire orienter vers un autre mode contraceptif).
Ce que les Anglo-saxons nomment le « counseling » est la clé d’une bonne compliance et un taux de satisfaction élevé des patientes. Une femme bien informée, notamment sur la survenue de possible effets secondaires, aura une tolérance améliorée, à la fois lors de l’insertion, puis lors de la survenue de ces effets indésirables ; elle aura plus tendance à garder son DIU, et moins tendance à réclamer un retrait prématuré du dispositif.
64
Par ailleurs, des instructions précises doivent être fournies sur la manière de contrôler la présence des fils du DIU, et sur la conduite à tenir en cas de problème avec le DIU.
4.3. Précautions à prendre pour l’insertion
- L’expérience de l’opérateur est essentielle, nous l’avons vu. On encouragera donc les médecins à pratiquer au moins une insertion de DIU par mois (recommandation en vigueur en Grande-Bretagne).
- Les dispositifs les plus appropriés à l’utérus de la nullipare sont les DIU au cuivre de petite taille, et dont l’inserteur a un faible calibre.
- Une insertion pratiquée entre la fin des règles et le milieu du cycle réduit le taux d’expulsions.
- On fera particulièrement attention à adopter une technique d’insertion stérile, de manière à réduire le risque de contamination de la cavité utérine par voie ascendante.
- Du fait du canal cervical plus étroit chez la nullipare, l’insertion doit être effectuée avec une délicatesse particulière, en utilisant sans hésitation une anesthésie locale.
- L’incidence plus élevée de malaises vagaux à l’insertion doit faire encourager l’utilisation d’anesthésiques locaux
4.4. Antibioprophylaxie
Pour limiter le risque de MIP, certains auteurs ont préconisé la mise en œuvre d’une antibioprophylaxie. Une méta-analyse, réalisée en 2000 et portant sur six études randomisées d’évaluation de l’efficacité d’une antibioprophylaxie par doxycycline 200 mg ou azithromycine 500 mg per os, ne mettait cependant pas en évidence de différence significative entre les bras contrôle et bras antibioprophylaxie (RR = 0,89). Des études complémentaires pourraient néanmoins être nécessaires avec de nouvelles molécules et chez les femmes à haut risque d’infections sexuellement transmissibles.
Le Royal Collège of Obstetricians and Gynaecologists conseille néanmoins l’administration d’une antibioprophylaxie lorsque l’insertion du DIU doit être pratiquée en l’absence des résultats des tests bactériologiques de dépistage de C. trachomatis.
65
4.5. Suivi
La prescription d’anti-prostaglandines doit être banalisée, pour lutter contre les effets secondaires à types de douleurs et saignements suivant l’insertion ; ceci améliorerait la tolérance des dispositifs, et donc le taux de continuation.
Chez les nullipares à risque infectieux élevé et tout de même porteuses d’un DIU, on insistera sur la double protection et l’usage du préservatif.
La patiente doit être revue en consultation au plus tard un mois après la pose du DIU. Des recommandations précises et claires doivent être données, à la fois sur la manière de vérifier la présence des fils, et sur la conduite à tenir en cas de symptôme infectieux génital.
66