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6. Effets secondaires
6.1. Echec de l’insertion
Il s’agit principalement d’une impossibilité d’insérer l’hystéromètre en raison : - D’une antéflexion ou antéversion majeure de l’utérus ;
- D’un orifice cervical externe très petit ; - D’une coudure de l’inserteur.
Les auteurs constatent également un risque plus élevé d’échec en cas d’insertion réalisée par un médecin peu expérimenté [31,32].
6.2. Difficulté à l’insertion
Selon l’étude de Farmer et al [31], il existe un risque statistiquement significatif d’insertion difficile (difficulté à passer l’hystéromètre, puis l’inserteur, dans le canal cervical) chez la nullipare. La principale raison est le diamètre souvent plus étroit du canal cervical chez ce type de patiente. Cela incite à procéder à une dilatation du col après anesthésie locale. Là encore, l’expérience du médecin est primordiale.
6.3. Bradycardie et/ou malaise vagal [17]
Lors de la dilatation et/ou lors de la manipulation du col de l’utérus, des épisodes de bradycardie peuvent survenir. Il arrive qu’on assiste à un authentique malaise vagal. Il se caractérise souvent par des prodromes typiques : pâleur, sueurs, parfois suivis d’une perte de connaissance.
Il peut survenir chez une patiente un peu angoissée et/ou lors de la dilatation ou de la manipulation du col de l’utérus. Ce type de malaise se résout favorablement et spontanément après quelques minutes de repos en décubitus. Le recours à l’atropine intramusculaire est exceptionnel.
6.4. Ménorragies et métrorragies
L’intensification des saignements menstruels est le problème le plus fréquent que pose l’emploi du DIU. C’est la raison médicale la plus fréquente du retrait du dispositif (5 à 15%
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des utilisatrices la première année) en particulier lorsqu’elle est associée à des douleurs pelviennes. Il peut s’agir :
Augmentation de la quantité des règles Allongement de la durée des règles
Saignements inter-menstruels « spottings »
Différentes études confirment cette augmentation de la durée et de l’importance des saignements menstruels sous DIU. Pour Goldman et al, les effets secondaires à type de méno-métrorragies surviennent essentiellement durant les 6 premières semaines suivant l’insertion, et diminuent nettement ensuite [33].
Bien entendu, des métrorragies sur DIU ne doivent être attribuées aux effets secondaires du dispositif qu’après avoir éliminé les autres causes potentielles, à savoir :
Une endométrite, ce saignement est associé à des douleurs spontanées ou à la mobilisation de l'utérus, à de la fièvre. Le DIU enlevé sera envoyé en bactériologie pour culture. Un traitement antibiotique sera institué ;
Une grossesse intra-utérine précoce en voie de lyse. L'utérus est gros, le col entrouvert ; il existe des caillots accompagnés de débris placentaires. L'échographie et le dosage des hCG sont utiles ;
Une GEU repérée du fait du retard de règles, des douleurs à type de colique ;
Un fibrome ou un polype qu'on pourra réséquer à l'hystéroscopie ;6.5. Oligoménorrhées ou aménorrhées
La diminution du volume des règles peut être l'un des avantages du DIU au lévonorgestrel et peut constituer un traitement des hémorragies utérines fonctionnelles. Des oligoménorrhées ou des aménorrhées peuvent se voir avec ce DIU au cours des 6 premiers mois après la pose (65 % des cas). Cette aménorrhée peut être transitoire ou durer plusieurs mois. Elle est liée à une atrophie de l'endomètre, le lévonorgestrel inhibant la synthèse des récepteurs aux œstrogènes. L'endomètre devient insensible à la stimulation œstrogénique
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endogène ou exogène. Il faut bien sûr éliminer une grossesse intra- ou extra-utérine par les dosages des hCG et l'échographie. On expliquera à la femme la cause de cette absence de règles qui n'est pas une ménopause. Si la femme supporte mal psychologiquement cette aménorrhée, il faudra retirer le DIU et les règles surviendront normalement dans un délai de 30 jours.
6.6. Douleurs pelviennes
La douleur redoutée et parfois ressentie les premiers temps après l'insertion, est un motif fréquent de consultation [32].
L'urgence sera d'écarter :
- Une infection génitale haute (IGH) par une échographie et un bilan infectieux complet.
S'il existe une forte suspicion d'Infection génitale haute, une antibiothérapie peut-être commencée en maintenant le DIU en place ;
- Une GEU en faisant un dosage des BhCG (absence de blocage ovarien pour le DIU au cuivre et partiel pour le DIU hormonal).
Cependant, les étiologies des douleurs pelviennes sont multiples et doivent être analysées avant de conclure d'emblée à l'existence d'une infection génitale haute ou d'une GEU.
Les douleurs menstruelles et intermenstruelles parfois accompagnées d'un saignement microscopique ou macroscopique peuvent exister, voire réapparaître si la patiente était antérieurement sous contraception hormonale bloquant l'ovulation car le DIU respecte la physiologie du cycle menstruel. Les douleurs menstruelles peuvent être majorées du fait de l'augmentation du flux menstruel induite par le cuivre. Les antalgiques de niveau 1 ou 2 peuvent soulager la patiente. [34].
En cas d’endométriose, la symptomatologie douloureuse peut être majorée du fait de l'abandon des œstroprogestatifs pour le DIU.
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Les kystes fonctionnels sont plus fréquents avec le DIU en l'absence de blocage ovarien par les œstroprogestatifs. Ils peuvent être responsables de douleurs pelviennes.
Les dyspareunies peuvent être positionnelles ou permanentes. Elles peuvent être dues la taille du DIU ou à un mauvais positionnement dans la cavité utérine. Le diagnostic se fera par l'échographie.
Certaines douleurs peuvent aussi témoigner d'une mauvaise acceptation de la contraception par DIU. L'indication de ce type de contraception devra être rediscutée et un retour à une contraception œstroprogestative envisagé, le blocage de l'ovulation diminuant les dysménorrhées, les douleurs de l'endométriose, la fréquence des kystes fonctionnels.
Un DIU au cuivre ne doit jamais être retiré (en dehors d'un désir de grossesse) s'il y a eu des rapports sexuels il y a moins de 7 jours.
L'étude de cohorte CHOICE a montré que la douleur sur DIU n'était pas un facteur significatif de changement de contraception et qu'elle représentait 7 % seulement des motifs de retrait. Il faut donc, après avoir éliminé une infection haute et une GEU, rassurer et patienter en prescrivant des antalgiques de niveau 1 ou 2 [35].
6.7. Effets indésirables de nature hormonale [36]
Le DIU au LNG peut entraîner des effets hormonaux systémiques même si la dose quotidienne de LNG résorbée par voie systémique est extrêmement faible.
Fréquents (1 à 10 %) : dépression, nervosité, baisse de la libido, douleurs abdominales et dysménorrhée, nausées, acné, chloasma, leucorrhées, tension et douleurs mammaires, œdème et prise de poids.
Peu fréquents (0,1 à 1 %) : modification de l'humeur, migraines, ballonnement abdominal, alopécie, hirsutisme, prurit, eczéma, cervicite, modification bénigne du frottis.
Rares : rush et urticaire.Ces effets indésirables peuvent être transitoires ou permanents, nécessitant parfois le retrait du DIU et un relais avec une autre contraception.
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