Mécanismes d’action

2.1. Effets de l’insertion du DIU sur le tractus génital [4, 5,17]

Tous les types de DIU entraînent une augmentation marquée du nombre de leucocytes, à la fois dans l’endomètre, dans la cavité utérine et dans le liquide tubaire.

Tous les types de leucocytes impliqués dans la réaction à un corps étrangers sont présents.

Les dispositifs inertes et les dispositifs au cuivre élèvent le taux de plusieurs types de prostaglandines (E2, F2 alpha) et entraînent la libération d’histamine, de kinine et d’activateur du plasminogène

Le cuivre accroît la réaction au corps étranger et entraîne de nombreux changements biochimiques dans l’endomètre, affectant les systèmes enzymatiques et les récepteurs hormonaux. Les ions cuivre sont aussi toxiques pour les spermatozoïdes, et peut-être pour l’ovule.

Enfin, on signale une augmentation de la contractilité du myomètre liée aux prostaglandines, avec modification de la mobilité tubaire.

Les DIU libérant de la progestérone modifient l’histologie endométriale, avec réaction déciduale et atrophie glandulaire, et bloquent les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone. Ils diminuent aussi la pénétrabilité au sperme du fluide utérin et du mucus cervical (épaissi).

2.2. Effets systémiques connus des DIU [4]

Une élévation du taux de certaines immunoglobulines circulantes a été rapportée, mais ni ce taux ni la quantité minime de cuivre présente dans la circulation systémique, ne semble avoir de traduction clinique significative.

Les DIU au cuivre n’ont pas d’effet sur le fonctionnement pituitaire ni ovarien. Les effets systémiques des DIU libérant de la progestérone sont faibles, mais le passage plasmatique de lévonorgestrel est comparable à celui d’un micro-progestatif (taux sérique de 200 pg/ml), ce qui supprime l’ovulation dans 25 % des cycles.

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2.3. Principal mode d’action des DIU

2.3.1. DIU au cuivre

Le principal effet est le blocage de la fécondation, contrairement aux idées reçues, il ne s’agit pas seulement d’une méthode contraceptive empêchant la nidation. En effet, même si son action « anti-nidatoire » est réelle, elle reste secondaire. Des travaux étudiant systématiquement les taux d’hCG, sur plusieurs cycles consécutifs chez des femmes porteuses d’un DIU au cuivre, suggèrent un effet « anti-fécondation » des DIU au cuivre car les taux d’HCG ne sont positifs que dans moins de 1 % des cycles menstruels.

Le mécanisme contraceptif procèderait de plusieurs phénomènes :  Au niveau de la glaire cervicale :

Altération de la mobilité, de la capacitation et donc du pouvoir fécondant des spermatozoïdes dans la cavité utérine : effet cytotoxique et altération du transport des spermatozoïdes. Cet effet résulterait à la fois d’une action directe du DIUc et d’une action indirecte par l’inflammation endométriale.

 Au niveau ampullaire : Altération des interactions entre les Gamètes et donc du processus de fécondation ;

 Au niveau tubaire : perturbation de la mobilité des gamètes et du Conceptus ;

 Au niveau de l’endomètre : réaction inflammatoire pouvant Altérer le phénomène d’implantation embryonnaire.

Ainsi, cette méthode constitue une vraie méthode contraceptive a part entière et non « contragestive » ou abortive. La surface en cuivre nécessaire pour une efficacité satisfaisante doit être supérieure ou égale à 250 mm² [18].

L'efficacité contraceptive persiste en cas de traitement par AINS ou corticoïdes. En effet, toutes les études montrent que ces médicaments ne diminuent pas l'efficacité des DIU au cuivre. Ils doivent être changés tous les 5 à 10 ans selon le modèle utilisé, le pays ou les habitudes du prescripteur. En réalité, leur durée d'efficacité est mal connue et serait certainement très supérieure aux indications des fabricants.

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Enfin, l'inflammation endométriale autour du DIU va d'une part modifier les paramètres de l'hémostase locale entraînant habituellement une augmentation du volume des règles (qui reste acceptable et normal pour la majorité des patientes si elles ne présentent pas des hyperménorrhées/ménorragies avant la pose) et, d'autre part augmenter la sécrétion des prostaglandines endométriales et, ainsi, le risque de présenter des dysménorrhées/algoménorrhées (surtout si la patiente avait déjà ces douleurs pelviennes cycliques avant la pose).

2.3.2. DIU au lévonorgestrel

Le système intra-utérin délivrant du lévonorgestrel (SIUl) agit au niveau endométrial et cervical.

 Au niveau cervical :

Le lévonorgestrel modifie la synthèse et la sécrétion du mucus cervical via les récepteurs à la progestérone des cellules glandulaires. La glaire cervicale devient alors épaisse, impropre à la migration et à la capacitation des spermatozoïdes [21].

 Au niveau endométrial :

L’imprégnation par le lévonorgestrel va entrainer, sur le plan histologique, une atrophie glandulaire avec décidualisation et infiltration granulocyto-macrophagique du tissu conjonctif sous-jacent [19].

Ces phénomènes résultent essentiellement de l’interaction du lévonorgestrel avec les récepteurs à la progestérone, qui provoque une diminution de l’activité mitotique des cellules endométriales [20].

En outre, le SIUl induirait l’expression d’une glycoprotéine, la glycodeline A, un inhibiteur physiologique de la fécondation (blocage de l’interaction spermatozoïde–ovocyte II) expression qui contribuerait à renforcer l’effet contraceptif du SIUl [21].

Enfin, lorsque le taux plasmatique de lévonorgestrel est supérieur à 200 pg/mL, on observe une augmentation des indices de pulsatilité des artères utérines en phase lutéale, atteignant des valeurs semblables à celles observées physiologiquement en début de cycle. Ce phénomène pourrait contribuer à l’efficacité du SIUl [22,23] en altérant l’implantation.

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Tous ces mécanismes d'action font des SIU hormonaux de véritables contraceptifs dont l'efficacité théorique serait voisine de celle d'une pilule œstroprogestative parfaitement utilisée (sans oubli), mais, en pratique, l'efficacité réelle est 10 à 15 fois supérieure puisque l'on s'affranchit des problèmes d'observance.

L'atrophie endométriale est un effet secondaire normal, souvent bienvenu car elle entraîne une forte diminution du volume des règles et assez souvent une aménorrhée quasi totale. Cet effet est aussi utilisé pour traiter les ménorragies fonctionnelles (hyperplasies endométriales, Coagulopathies à risque hémorragique…), l'adénomyose symptomatique, l'endométriose pelvienne profonde symptomatique, les dysménorrhées fonctionnelles rebelles aux traitements antalgiques classiques.

3. Indications

3.1. Indications générales

L’indication de pose de DIU est assez large finalement. Toute femme ayant une vie sexuelle stable, un appareil génital sain et désireuse d’une contraception peu contraignante et fiable sur le long terme est une bonne candidate au DIU.

Certaines conditions sont à respecter, il faut écarter tout risque infectieux, risque de grossesse extra-utérine (GEU), ou contre-indications. Cette contraception est considérée comme méthode de première intention. De plus, elle exonère les femmes des contraintes liées à l’observance de la prise de contraceptif.

Une des principales recommandations de l’ANAES est la suivante :

« Privilégier le DIU au cuivre > 250 mm2 compte tenu de la moins bonne tolérance et du coût supérieur du S.I.U au lévonorgestrel, sauf en cas de ménorragies fonctionnelles. Le S.I.U. au LNG est adapté aux femmes ayant des saignements abondants avec les DIU au cuivre. » [11]

Du fait de ses dimensions plus importantes, le SIU au LNG est volontiers proposé aux femmes ayant accouché au moins une fois. L’indication principale est la contraception mais on peut également voir le SIU au LNG prescrit dans les indications de ménorragies fonctionnelles après avoir recherché et éliminé les causes organiques possibles.

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On peut donc résumer comme suit les indications du DIU : [25,26]  Refus objectifs ou subjectifs de la pilule.

- Refus par « saturation » de la pilule

- Refus à base pseudo-écologique ou cancérophobe « pas d’hormones »

- Patientes ayant subi une série interminable de changements de pilules jamais acceptées

- Problèmes d’observance, à l’origine d’oublis répétés, rendant l’efficacité de la contraception orale hypothétique

- IVG répétées en période d’utilisation de pilule

 Mauvaise tolérance de la contraception orale œstro-progestative - Dysménorrhées

- Jambes lourdes - Prise de poids - Céphalées - Mastodynies

- Modifications de l’humeur ou de la libido

 Mauvaise tolérance ou refus d’un autre type de contraceptif

Il s’agit essentiellement des effets secondaires des progestatifs (pilule ou implant), auquel cas le DIU hormonal n’est bien entendu pas conseillé :

- Spottings, méno-métrorragies ou aménorrhée - Acné

- Prise de poids

- Troubles métaboliques, vasculaires et hépatiques - Hypercholestérolémie

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- Hypertriglycéridémie - Diabète

- Tabagisme après 35 ans

- Antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire - Antécédents d’hépatite

- Survenue d’une hépatite sous pilule  Troubles psychiatriques

Cette catégorie inclut les patientes souffrant de pathologies psychiatriques et chez quil’observance d’une pilule contraceptive serait très aléatoire.

 Interactions médicamenteuses

Le DIU peut être intéressant chez une patiente qui prend des médicaments compromettant l’efficacité de sa contraception orale : traitement antituberculeux, barbituriques, etc.

3.2. Comme contraception d’urgence

Le DIU au cuivre peut être utilisé comme contraception d’urgence dans un délai de 120 heures soit 5 jours après un rapport sexuel à risque. Cette méthode est considérée comme excellente et supérieure aux autres méthodes post-coïtales.