Recherche de facteurs favorisant le ralentissement de la vidange gastrique parmi les DT1 et les

Un ralentissement de la vidange gastrique a été observé chez 94 patients de nos 138 patients inclus, soit 68,1%.

Parmi les DT1 ayant une symptomatologie évocatrice de gastroparésie, celle-ci a été objectivée pour 74,6% des patients. Chez les DT2, cela concernait 63,3% des patients.

Dans la littérature, cette proportion est similaire mais variable, puisque 20 à 60% des patients avec symptomatologie digestive évocatrice ont en réalité un ralentissement objectivé de la vidange gastrique (7,19,35,45,118). Inversement, parmi les patients ayant un ralentissement de la vidange gastrique objectivé, seuls 50% des patients sont symptomatiques (19). Il est intéressant de rappeler que dans notre série, devant des scores de symptomatologie digestive non significativement différents, la vidange gastrique était normale dans 31,9% des cas (44 patients) et ralentie dans 68,1% (94 patients) (tableau 3). Ceci témoigne de la faible corrélation décrite entre la symptomatologie rapportée par les patients et le temps de vidange gastrique qui ne serait qu’un des déterminants dans la survenue de ses symptômes. Dans notre étude, nous avons aussi retrouvé cette faible corrélation chez les DT2 entre le score de symptomatologie digestive TSS et le temps de vidange gastrique (r = - 0,20 ; p = 0,04). Cette corrélation était nettement plus forte chez les DT1 (r = - 0,43 ; p = 0,009). Les symptômes peuvent être expliqués par des altérations de la sensibilité digestive, par une dysfonction pylorique, pouvant également s’associer au ralentissement de la vidange gastrique, ce qui explique que notre test de vidange ne soit pas totalement efficient à lui seul pour évaluer la gastroparésie. Il peut être intéressant d’y adjoindre une évaluation de la fonction pylorique (77,106). Lorsque nous avons comparé les sous-groupes de DT1 avec diabète instable isolé (sans symptômes digestifs rapportés) versus les DT1 avec symptomatologie digestive isolée, le temps de vidange gastrique était significativement plus court dans le groupe diabète instable (185,8 ± 13,0 minutes versus 258,4 ± 29,9 minutes ; p = 0,03). Parallèlement, la proportion de vidange gastrique ralentie était plus faible dans le groupe diabète instable (61,1% versus 75,9%) sans atteindre la significativité. Cette différence était corrélée aux scores de symptomatologie digestive qui étaient significativement meilleurs dans le groupe diabète instable (TSS à 25,0 ± 1,3 versus 13,2 ± 1,4 ; p < 0,001 et GIQLI à 105,2 ± 7,8 versus 64,4 ± 5,6 ; p < 0,001). Comment expliquer cette différence entre ces deux sous-groupes de DT1 ? Il semble évident que le recrutement est différent entre les DT1 avec diabète instable et ceux avec symptomatologie digestive prédominante. L’hypothèse mécanistique

90 serait que l’instabilité glycémique pourrait être un symptôme précoce de gastroparésie et que ces malades seraient dépistés plus tôt, avant le développement de symptômes digestifs comparativement à ceux ayant une symptomatologie digestive marquée et qui seraient dépistés plus tardivement. Ceci expliquerait la différence constatée sur le résultat de la vidange gastrique, moins altérée dans le groupe diabète instable. Il est aussi possible que cette différence soit expliquée par la survenue d’hypoglycémies fréquentes et parfois sévères dans le groupe diabète instable, et l’on sait que celles-ci accélèrent la vidange gastrique. Il est également probable que la comparaison ait été biaisée par la différence de glycémie au moment du test de vidange gastrique (glycémie significativement plus élevée dans le groupe à symptomatologie digestive).

Etonnement, dans le sous-groupe diabète instable, les patients ne rapportaient pas de symptômes digestifs à l’interrogatoire or les auto-questionnaires remplis font état d’une symptomatologie digestive pour plus de 10% d’entre eux. Ceci explique que le GIQLI soit anormal (105,2 points) et témoigne de cette symptomatologie, puisque dans une population de sujets sains, il est normalement supérieur à 126 points sur 144 (79). Un probable biais de classement est donc à craindre pour nos groupes. Il nous faut améliorer le dépistage en utilisant ces scores pour mieux cibler la symptomatologie des patients.

Nous avons observé que les patients diabétiques de type 1 présentant un ralentissement de la vidange gastrique avaient une durée d’évolution du diabète moindre comparativement à ceux ayant une vidange gastrique normale (18,3 ans versus 28,7 ans). Cependant, nous avions vu précédemment que l’ancienneté du diabète (volontiers compliqué au plan microangiopathique) était un facteur de risque indépendant de développer une gastroparésie (22). Or, notre population atteinte était plus jeune (40,1 ans versus 48,9 ans) et l’âge étant fortement corrélé à l’ancienneté du diabète ; il semble donc que l’âge soit ici un facteur confondant ne permettant pas de conclure quant au lien entre la vidange gastrique et la durée d’évolution du diabète. L’existence d’un biais de recrutement nous paraît donc légitime, ce d’autant que nous n’avons aucune hypothèse mécanistique venant étayer cette corrélation inverse entre la durée d’évolution du diabète et la vidange gastrique.

L’hémoglobine glyquée était plus élevée chez les DT1 avec ralentissement de la vidange gastrique que chez ceux avec vidange normale (8,8% versus 8,1%) et cela était faiblement corrélé au temps de demi-vidange gastrique (r = 0,29 ; p = 0,05). En outre, nous ne l’avons pas mis en évidence chez les DT2. L’hypothèse mécanistique la plus probable est que la vidange gastrique dépend plus étroitement de l’équilibre glycémique chez le DT1 que chez le DT2 où d’autres facteurs interviennent (hyperinsulinisme et insulinorésistance, médicaments). La plupart des études ayant été réalisées sur

91 des cohortes de patients diabétiques indifférenciés, seules celles réalisées sur des DT1 ont pu attester cette corrélation faible (20–22,24).

De façon surprenante, il n’y avait pas plus de complications micro et macroangiopathiques chez les DT1 avec ralentissement de la vidange gastrique que chez ceux avec vidange gastrique normale. Ceci contraste avec les séries antérieures ayant montré que la gastroparésie était associée à la présence de complications microangiopathiques (22). Le même constat a été établi parmi les DT2 de notre étude, avec néanmoins une tendance à la prédominance des complications macroangiopathiques. L’explication la plus probable est le manque de puissance de cette étude et le déséquilibre des groupes comparés, ce qui a pu fausser les résultats obtenus.

Parmi les DT2, un résultat intéressant concernait la prescription de metformine, nettement plus importante dans le groupe avec vidange normale que chez ceux avec vidange gastrique ralentie (77,8% versus 57,1%). Il a été montré que l’hyperinsulinisme ralentissait la vidange gastrique par diminution de la sécrétion de motiline, probablement par le biais d’une atteinte de l’activité cholinergique du système nerveux entérique (119,120). L’hypothèse mécanistique principale est que la metformine agit comme insulino-sensibilisateur et pourrait contrer les effets de l’hyperinsulinisme : il est possible que la metformine ait un effet protecteur contre le développement de la gastroparésie. En revanche, aucune étude n’a clairement démontré ce lien (121).

On retrouvait également une proportion plus élevée de patients traités par inhibiteurs de la DPP-4 parmi les DT2 ayant un ralentissement de la vidange gastrique. Ceci contraste avec les données de la littérature présentant ces molécules comme étant neutres sur la vidange gastrique (42). En effet, plusieurs études ont montré l’absence de retentissement des gliptines sur la vidange gastrique versus placebo chez le sujet sain et les sujets DT2 (24,122–124). Une seule étude a pu montrer un modeste effet ralentisseur de la vildagliptine en dose unique versus placebo (125). A l’inverse, les agonistes du GLP-1 ont un effet ralentisseur avéré (24,42). En outre, dans notre étude la proportion de patients traités par agonistes du GLP-1 était similaire dans nos deux groupes de DT2 (vidange normale et ralentie).

L’insuline était plus largement prescrite chez les DT2 avec vidange normale que chez ceux présentant une vidange gastrique ralentie (72,4% versus 44,9%). Pour expliquer cette différence, on peut supposer que ces patients ont bénéficié d’une intensification thérapeutique plus précoce permettant un meilleur contrôle glycémique et une certaine protection vis-à-vis du développement de la gastroparésie. Par ailleurs, cette différence peut être expliquée par la durée d’évolution du diabète, plus importante dans le groupe avec vidange normale (18,0 ans versus 13,8 ans).

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II. Comparaison des DT1 et DT2 ayant une gastroparésie