B. Secondaires
II. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal intéresse la réponse au test de vidange gastrique : temps de demi-vidange gastrique (T ½) normal ou allongé. Cette donnée est confrontée dans nos deux groupes de diabétiques afin de déterminer la prévalence de la gastroparésie. Notre travail va concerner les facteurs pouvant impacter la vidange gastrique.
B. Secondaires
Nous nous attacherons dans un second temps à étudier les caractéristiques des patients présentant un ralentissement objectivé de la vidange gastrique dans nos deux groupes de diabétiques à la recherche d’une différence de sévérité pour l’un des deux types de diabète.
IV.
Déroulement de l’étude
Du 1er Janvier 2012 au 31 Décembre 2017, les patients ont été recrutés après étude des
dossiers clinico-biologiques par l’étudiante dans les services de Physiologie Digestive et d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladie métaboliques du CHU de Rouen.
Les paramètres suivants ont été recueillis : - sexe ;
- âge ;
- type de diabète et ancienneté ;
- complications du diabète : présence d’une rétinopathie, d’une neuropathie, d’une néphropathie, d’une cardiopathie ischémique ou d’une artérite des membres inférieurs ; - données anthropométriques : poids, taille, calcul de l’IMC ;
70 - bilan lipidique complet récent (dans les 6 mois encadrant le test de vidange gastrique) ;
- présence ou non d’un syndrome métabolique, pour le groupe de patients diabétiques de type 2 (indiquée par un score allant de 0 à 5), s’appuyant sur la définition de l’OMS (117) :
o diabète ;
o HTA (pression artérielle ≥ 140/90 mmHg) ou traitement anti-hypertenseur ; o dyslipidémie : hypertriglycéridémie ≥ 1,50 g/l et/ou HDL-c < 0,35 g/l chez
l’homme, 0,39 g/l chez la femme ; o obésité : IMC > 30 kg/m2 ;
o néphropathie : albumine/créatinine ≥ 30 mg/g ;
- traitement anti-diabétique (lorsque cela était possible), pour chaque patient : o prise ou non de metformine ;
o prise ou non d’un inhibiteur de la DPP-4 ; o prise ou non d’un agoniste du GLP-1 ;
o intolérance au GLP-1 (définie par la présence d’un syndrome dyspeptique développé ou majoré à la suite de l’introduction du traitement et ayant conduit à son arrêt) ;
o prise ou non d’insuline, avec mention de la dose totale quotidienne rapportée au poids ;
o type de schéma insulinique : basal-bolus, pompe ou basal-ADO
- indication de l’examen :
o diabétologique : présence d’un diabète instable, de fluctuations glycémiques inexpliquées et tout particulièrement d’hypoglycémies post-prandiales ;
o gastro-entérologique : présence d’une symptomatologie dyspeptique évocatrice de gastroparésie ;
71 - symptômes digestifs et leur retentissement, attestés par :
o le score GIQLI de qualité de vie digestive (plus le score est élevé, meilleure est la qualité de vie) (annexe 1) ;
o le score TSS (plus le score est élevé, moins le patient a de symptômes) (annexe 2) ;
o la présence ou non d’une dyspepsie ;
o la présence ou non de nausées et vomissements et leur ancienneté.
La vidange gastrique a été évaluée au moyen d’un test respiratoire à l’acide octanoïque marqué au 13carbone. Le patient était convoqué à jeûn et le repas-test proposé comportait un œuf
dont le jaune était mélangé avec 91 mg d’acide octanoïque marqué au 13carbone, 5g de beurre, 50g
de pain et un verre d’eau pour un total de 249 kcal. Des prélèvements d’air expiré ont été réalisés toutes les 15 minutes pendant 7 heures. Une glycémie capillaire a été recueillie au début du test.
Après analyse mathématique, le temps de demi-vidange gastrique et la lag phase ont pu être déterminés pour chaque patient.
La vidange était considérée comme ralentie si le temps de demi-vidange gastrique était supérieur à 166 minutes. La norme de la lag phase était à 92 ± 2,5 minutes.
Les patients ont été initialement séparés en deux groupes selon le résultat du test de vidange gastrique (normale ou ralentie). Chaque groupe a été scindé en deux selon le type de diabète (type 1 et type 2) pour obtenir au total quatre groupes.
Une première comparaison des paramètres clinico-biologique a été réalisée entre les patients présentant une vidange normale et ceux dont la vidange était ralentie, chez le type 1 puis chez le type 2.
Nous avons ensuite isolé les patients dont la vidange était ralentie afin de comparer la sévérité clinique et para-clinique de la gastroparésie entre les sujets diabétiques de type 1 et ceux de type 2.
72
V. Analyse statistique
Les variables qualitatives ont été analysées par un test de chi-2 ou par un test de Fisher lorsque l’effectif était inférieur à 5.
Les variables quantitatives ont été analysées par un test de Student.
Une différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure ou égale à 0,05.
Les sujets dont les dossiers comportaient des données manquantes ont été exclus des analyses.
Pour une puissance d’étude de 90% et une différence de prévalence attendue de la gastroparésie de 20% entre nos deux groupes de diabétiques, 101 patients dans chaque groupe étaient à inclure.
73
Résultats
74
I. Caractéristiques de la population
881 tests de vidange gastrique ont été effectués sur la période du 1er Janvier 2012 au 31
Décembre 2017.
142 sujets ont été exclus devant l’impossibilité d’obtenir un test interprétable. Les 739 sujets restants comprenaient 375 tests normaux et 364 vidanges gastriques allongées.
Parmi ces 739 sujets, 149 étaient diabétiques. 50 d’entre eux avaient une vidange gastrique normale et les 99 autres une vidange gastrique allongée. Dans notre échantillon, la gastroparésie diabétique concernait donc 99 patients sur les 364 patients ayant un ralentissement de la vidange gastrique, soit 27,2%.
Parmi les 50 patients ayant une vidange gastrique normale, 6 patients ont été exclus pour les motifs suivants : autre type de diabète que le type 1 ou 2 (3 patients), autre cause de gastroparésie (1 patient) et 2 patients bénéficiaient déjà d’un traitement par électro-stimulation gastrique en amont de l’étude et avaient normalisé leurs paramètres de vidange gastrique. Parmi les 99 patients ayant une vidange gastrique allongée, 5 ont été exclus pour les mêmes motifs (3 autres types de diabète, 2 autres causes de gastroparésie).
Au total, 138 patients diabétiques de type 1 et 2 ont donc été inclus au cours de la période d’étude. 94 d’entre eux soit 68,1% (44 diabétiques de type 1 et 50 diabétiques de type 2) avaient une vidange gastrique ralentie et les 44 autres soit 31,9% (15 diabétiques de type 1 et 29 diabétiques de type 2) avaient une vidange normale.
L’indication du test était majoritairement motivée par une symptomatologie digestive (93 patients ; 67,4%) et dans une minorité de cas par un diabète instable (21 patients ; 15,2%). L’indication était double pour 17 patients (12,3%). Ces proportions étaient similaires dans les deux groupes (vidange normale et vidange ralentie).
75 figure 14. Diagramme de flux des patients au cours de l’étude.
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Vidange gastrique normale (n = 44)
Vidange gastrique allongée (n = 94) p-value % (Nombre) Moyenne ± SEM % (Nombre) Moyenne ± SEM Test de vidange Glycémie (g/l) 1,84 ± 0,15 2,04 ± 0,09 0,26 T lag (min) 82,9 ± 2,6 171,0 ± 2,2 < 0,001 T ½ (min) 140,3 ± 2,2 266,9 ± 12,7 < 0,001 Sexe Femmes 47,7% (21/44) 42,6% (40/94) 0,57 Hommes 52,3% (23/44) 57,4% (54/94) 0,57 Age (années) 55,5 ± 2,0 49,0 ± 1,6 0,01 Poids (kg) 79,3 ± 2,5 77,6 ± 2,1 0,62 IMC (kg/m²) 28,8 ± 0,9 27,5 ± 0,7 0,25 HbA1c (%) 8,2 ± 0,3 8,3 ± 0,2 0,79 LDL (g/l) 0,94 ± 0,07 0,93 ± 0,04 0,92 HDL (g/l) 0,55 ± 0,05 0,54 ± 0,02 0,91 Triglycérides (g/l) 1,43 ± 0,21 1,50 ± 0,15 0,79
Ancienneté diabète (années) 22,0 ± 2,1 16,5 ± 1,1 0,02
Traitement Metformine 53,7% (22/41) 32,3% (30/93) 0,02 GLP-1 22,5% (9/40) 15,7% (14/89) 0,35 Intolérance au GLP-1 55,6% (5/9) 57,1% (8/14) 1 iDPP4 4,9% (2/41) 12,9% (12/93) 0,23 Insuline 81,8% (36/44) 71% (66/93) 0,17 Basal-bolus 41,2% (14/36) 56,1% (37/66) 0,10 Pompe 25% (9/36) 28,8% (19/66) 0,68 Basale-ADO 30,6% (11/36) 10,6% (7/66) 0,01
Dose quotidienne d’insuline (UI/kg/j)
0,68 ± 0,09 0,66 ± 0,04 0,90
Complications
Diabète non compliqué 21,9% (7/32) 24,7% (18/73) 0,76 Diabète compliqué 78,1% (25/32) 75,3% (55/73) 0,76 Microangiopathie 71% (22/31) 70,1% (47/67) 0,93 Rétinopathie 46,4% (13/28) 51,6% (32/62) 0,65 Neuropathie 46,4% (13/28) 41% (25/61) 0,63 Néphropathie 33,3% (10/30) 42,6% (26/61) 0,39 Macroangiopathie 37,9% (11/29) 40,9% (26/66) 0,78 Cardiopathie 14,3% (4/28) 22,2% (14/63) 0,38 Athérome vasculaire 30,8% (8/26) 39,2% (20/51) 0,47 Indication test Diabète instable 20,5% (9/44) 12,9% (12/93) 0,25 Indication digestive 72,7% (32/44) 65,6% (61/93) 0,40 Double 4,5% (2/44) 16,1% (15/93) 0,05 Autre 2,3% (1/44) 5,4% (5/93) 0,66 Symptômes GIQLI 84,1 ± 5,1 75,1 ± 3,7 0,16 Score TSS 19,7 ± 1,5 16,8 ± 1,0 0,11 Dyspepsie 65% (26/40) 66,7% (56/84) 0,85 Nausées 40% (16/40) 41,2% (35/85) 0,90 Vomissements 35,7% (15/42) 43,3% (39/90) 0,41
tableau 3. Caractéristiques des 138 patients diabétiques avec et sans anomalie de la vidange gastrique
77 DT1 DT2 VGN (n=15) VGR (n=44) p-value VGN (n=29) VGR (n=50 p-value % (Nombre) Moyenne ± SEM % (Nombre) Moyenne ± SEM % (Nombre) Moyenne ± SEM % (Nombre) Moyenne ± SEM Test de vidange Glycémie (g/l) 2,18 ± 0,35 2,33 ± 0,13 0,70 1,63 ± 0,12 1,75 ± 0,11 0,45 T lag (min) 86,8 ± 4,3 172,9 ± 8,8 < 0,001 80,9 ± 3,3 169,2 ± 10,9 < 0,001 T ½ (min) 142,6 ± 4,3 264,9 ± 19,6 < 0,001 139,1 ± 2,6 268,6 ± 16,8 < 0,001 Sexe Femmes 40% (6/15) 50% (22/44) 0,50 51,7% (15/29) 36% (18/50) 0,17 Hommes 60% (9/15) 50% (22/44) 0,50 48,3% (14/29) 64% (32/50) 0,17 Age (années) 48,9 ± 3,5 40,1 ± 2,1 0,04 59,0 ± 2,2 56,8 ± 1,7 0,43 Poids (kg) 68,6 ± 2,2 68,2 ± 2,0 0,89 84,4 ± 3,2 85,9 ± 3,2 0,74 IMC (kg/m²) 24,8 ± 0,9 24 ± 0,6 0,49 30,8 ± 1,1 30,6 ± 1,0 0,91 HbA1c (%) 8,1 ± 0,3 8,8 ± 0,3 0,06 8,3 ± 0,5 7,8 ± 0,3 0,29 LDL (g/l) 0,88 ± 0,12 0,90 ± 0,05 0,86 1,00 ± 0,09 0,97 ± 0,09 0,81 HDL (g/l) 0,66 ± 0,06 0,54 ± 0,03 0,10 0,42 ± 0,03 0,54 ± 0,05 0,05 Triglycérides (g/l) 0,90 ± 0,10 1,10 ± 0,10 0,17 1,96 ± 0,34 2,08 ± 0,32 0,79
Ancienneté diabète (ans) 28,7 ± 3,7 18,3 ± 1,3 0,02 18,0 ± 2,1 13,8 ± 1,8 0,14
Traitement Metformine 6,7% (1/15) 4,5% (2/44) 1 77,8% (21/27) 57,1% (28/49) 0,07 GLP-1 - - - 34,6% (9/26) 31,1% (14/45) 0,76 Intolérance au GLP-1 - - - 55,6% (5/9) 57,1% (8/14) 1 iDPP4 - - - 7,4% (2/27) 24,5% (12/49) 0,06 Insuline - - - 72,4% (21/29) 44,9% (22/49) 0,02 Basal-bolus 42,8% (6/14) 61,9% (26/42) 0,21 38,1% (8/21) 50% (11/22) 0,43 Pompe 57,2% (8/14) 38,1% (16/42) 0,21 4,8% (1/21) 13,6% (3/22) 0,61 Basale-ADO - - - 52,4% (11/21) 21,8% (7/22) 0,17 Dose quotidienne d’insuline
(UI/kg/j)
0,63 ± 0,05 0,61 ± 0,03 0,69 0,72 ± 0,17 0,78 ± 0,09 0,76
Complications
Diabète non compliqué 23,1% (3/13) 31% (13/42) 0,73 21,0% (4/19) 16,1% (5/31) 0,71 Diabète compliqué 76,9% (10/13) 69% (29/42) 0,73 79% (15/19) 83,9% (26/31) 0,71 Microangiopathie 69,2% (9/13) 66,7% (28/42) 1 72,2% (13/18) 76% (19/25) 1 Rétinopathie 63,6% (7/11) 56,1% (23/41) 0,74 35,3% (6/17) 42,9% (9/21) 0,63 Neuropathie 41,6% (5/12) 36,8% (14/38) 1 50% (8/16) 47,8% (11/23) 0,89 Néphropathie 30,8% (4/13) 33,3% (13/39) 1 35,3% (6/17) 59,1% (13/22) 0,14 Macroangiopathie 33,3% (4/12) 29,7% (11/37) 1 41,2% (7/17) 55,2% (16/29) 0,36 Cardiopathie 16,7% (2/12) 8,6% (3/35) 0,59 12,5% (2/16) 39,3% (11/28) 0,09 Athérome vasculaire 20% (2/10) 28,1% (9/32) 1 37,5% (6/16) 57,9% (11/19) 0,23 Indication test 0,17 0,27 Diabète instable 46,7% (7/15) 25,6% (11/43) 0,19 6,9% (2/29) 2,0% (1/50) 0,55 Indication digestive 46,7% (7/15) 51,2% (22/43) 0,76 86,2% (25/29) 78% (39/50) 0,37 Double 0% (0/15) 18,6% (8/43) 0,18 6,9% (2/29) 14% (7/50) 0,47 Autre 6,6% (1/15) 4,7% (2/43) 1 0% (0/29) 6% (3/50) 0,29 Symptômes Score GIQLI 92,6 ± 7,5 76,6 ± 6,1 0,11 78,1 ± 6,7 73,9 ± 4,6 0,61 Score TSS 21,6 ± 2,8 17,1 ± 1,5 0,18 18,4 ± 1,7 16,5 ± 1,3 0,40 Dyspepsie 50% (7/14) 61,1% (22/36) 0,47 73,1% (19/26) 70,8% (34/48) 0,84 Nausées 21,4% (3/14) 33,3% (13/39) 0,51 50% (13/26) 47,8% (22/46) 0,86 Vomissements 28,6% (4/14) 48,8% (20/41) 0,19 39,3% (11/28) 38,8% (19/49) 0,96
tableau 4. Caractéristiques des patients diabétiques de type 1 et 2, avec et sans anomalie de la vidange gastrique. VGN : vidange gastrique normale. VGR : vidange gastrique ralentie.
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