Afin de réaliser un état des lieux actuel de la littérature scientifique concernant notre sujet, nous avons recherché des articles académiques et des travaux de recherche puis nous avons en mis en place notre étude qualitative pour répondre à notre problématique.
Nous avons utilisé le Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française (CiSMeF) et leur Constructeur de Requêtes Bibliographiques (CRB) pour créer une recherche bibliographique complexe médicale à partir de mots clés tels que : « médecine générale », « domicile », « décisions médicales », « fin de vie », « limitation ou arrêt de thérapeutique », « procédure collégiale », « sédation à domicile ».
Différentes sources ont permis le recueil des informations :
• Internet : le moteur de recherche Google Scholar, les bases de données Pub Med, Cairn et Science Direct, les bases francophones CiSMeF, BSDP,
• Catalogue universitaire SUDOC,
C. Méthodologie qualitative
Une étude de type qualitatif (36) (37) (38) a pour objectif la compréhension et l’interprétation de phénomènes et d’événements dans leur milieu naturel afin de créer des hypothèses de travail. Le raisonnement est inductif, contrairement au raisonnement déductif de la méthode quantitative, dans laquelle l’hypothèse est statistiquement analysée.
Notre étude s’appuie sur une démarche compréhensive centrée sur l’expérience des médecins généralistes concernant les décisions médicales lors des situations de fin de vie de leurs patients.
La recherche qualitative est adaptée à la recherche en médecine générale car elle permet un abord plus élargi de la compréhension de la santé et des déterminants des soins.
D. Mode de recueil : les entretiens semi-dirigés
Le recueil des données s'est fait par organisation d’entretiens individuels semi-dirigés à l’aide d’un guide d’entretien.
1. Choix de la méthode
L’objectif principal de l’entretien individuel semi-structuré est la production de connaissances. Sa particularité est de puiser dans les vécus des participants. Le but est, enfin, de dégager des manières de faire en matière de santé et de soins.
2. Guide d’entretien
La réalisation d’une étude qualitative nécessite au préalable la rédaction d’un guide d’entretien. Celui-ci exige de définir le fil conducteur de la discussion et d’en prévoir les ressorts et les étapes. Il vise à introduire une dynamique et une progression dans les échanges et permet de recentrer si besoin les propos sur le thème de recherche.
Le guide, présenté en Annexe 1, comprend une première partie consacrée à la présentation du travail, un bref rappel sur les situations de fin de vie à domicile et les nouveaux éléments législatifs entrant en vigueur. Les questions sont centrées sur l'expérience des médecins, leurs connaissances
Le guide d’entretien (Annexe 1) comporte 4 grandes parties :
- la première reprenant le profil sociodémographique des médecins généralistes : sexe, âge, mode et zone d’exercice, ancienneté d’installation, formation en soins palliatifs, nombre de suivis par an en situation de fin de vie et les connaissances générales sur la loi Claeys-Leonetti.
- la deuxième partie, recueille l’avis du médecin sur la procédure collégiale : modalités, intérêt de sa mise en œuvre, points positifs et/ ou négatifs retenus concernant cette pratique ;
- la troisième partie perception et expérience de décisions de LAT ;
- la quatrième partie tente de déterminer les modalités pratiques d’une SPCMD à domicile. Le questionnaire a été testé par 3 médecins, dont le directeur de thèse.
3. Déroulement des entretiens
Pour des raisons pratiques et d’organisation, tous les entretiens ont eu lieu au cabinet des médecins généralistes.
L’entretien était dirigé par l’investigateur, c’est-à-dire moi-même, après avoir expliqué l’objectif de la démarche et son déroulement selon le plan défini dans le guide d’entretien. Les données ont été enregistrées intégralement par dictaphone en respectant l'anonymat des participants et après avoir obtenu leur consentement.
Le nombre d'entretiens n'était pas fixé par avance et le recueil s'est poursuivi jusqu'à obtention d'une saturation des données, c’est-à-dire lorsqu'aucune idée nouvelle n’émerge.
E. Constitution de la population de l’étude 1. Choix des participants
L'objectif n'est pas d'obtenir un échantillon de médecins représentatif de la population médicale mais un panel le plus varié possible de pratiques et d'expériences dans des contextes différents.
Les critères d’inclusion sont :
- les spécialistes en médecine générale ;
- l’exercice dans la Seine Maritime ou dans l’Eure ; - l’activité libérale ;
- la possibilité de visite à domicile ; - l’accord pour participer à notre étude.
2. Sélection des répondants
Nous avons contacté par téléphone en prenant au hasard dans l’annuaire des pages jaunes les médecins généralistes exerçant sur le territoire de santé, les futurs « GHT Rouen – Cœur de Seine » et « GHT Val de Seine et plateaux de l’Eure » pour leur expliquer notre travail et demander leur accord pour la participation sur la base du volontariat.
F. Analyse des données
L’ensemble des entretiens a été enregistré puis les données ont été dactylographiées avec une transcription littérale sans reformulation, constituant ainsi les verbatims. A l’aide du logiciel N’Vivo (38) les transcriptions ont été codées et organisées en une liste de catégories faisant émerger les thèmes principaux. Nous avons donc réalisé une analyse catégorielle thématique transversale.
III. RESULTATS
Nous avons réalisé 20 entretiens sur période de 6 mois portant de septembre 2017 à février 2018. Les entretiens ont une durée comprise entre 18 minutes et 55 minutes, l’intégralité des entretiens couvre une durée totale de 9 heures et 33 minutes. La médiane de la durée des entretiens est de 31 minutes.
Les réponses et opinions des médecins généralistes sont présentées au cours de six chapitres thématiques distincts. Successivement, sont détaillés :
- les caractéristiques sociodémographiques des médecins généralistes ;
- les connaissances concernant la collégialité et les acteurs identifiés par les médecins généralistes comme intervenant dans la procédure collégiale portant sur une décision médicale de LAT ou de sédation profonde et continue ;
- les leviers d’une décision collégiale ;
- les freins retenus par les médecins notamment concernant sa mise œuvre ;
- la limitation ou arrêt des traitements : perception et expérience des médecins et apports à la décision ;
- la sédation et ses modalités pratiques.
Les médecins sont identifiés selon leur ordre de participation aux interviews : M1 signifie qu’il s’agit du médecin ayant participé au premier entretien. Leurs propos sont rapportés en italique et entre guillemets.