3) Sur la difficulté de faire des comparaisons internationales
Il est très difficile de faire des comparaisons de mortalité entre les pays. Le virus ne circule pas de la même manière à des endroits et à des moments différents. La population n’a pas les mêmes anticorps. Les systèmes de santé sont différents. Les politiques de vaccination sont aussi différentes. Les méthodes de diagnostic sont également différentes, de même que la manière dont le résultat de ces diagnostics est mis sur Internet.
Les données sont souvent inexistantes. Ainsi, n’y a-t-il pas de tableau récapitulatif des attaques dans chaque pays, comme il n’y a pas de comparaisons entre les divers vaccins existants de par le monde.
Il y a par contre des données, sous forme agrégée, par 100 000 habitants ou par médecin généraliste. Il y a des statistiques disponibles sur les décès, mais les modes de comptabilisation varient. Le nombre de morts dépend de la manière dont chaque pays fait rapport sur ce qui s’y passe. Même si théoriquement les pays ont la même définition de la mort due à la pandémie et utilisent éventuellement la même méthodologie, des différences subsistent, car certains ne parleront que d’arrêt respiratoire mais pas de décès lié à la grippe, ou du nombre estimé de morts, mais pas du nombre réel de décès. Dans beaucoup de cas, il n’y a pas de confirmation par des analyses faites en laboratoires.
Il y a en outre une grande confusion entre le nombre de décès déclarés au niveau national, par l’ECDC, et par la presse. Les données transmises par les experts nationaux sont différentes de l’information disponible sur les sites web des ministères de la santé. Cela pose un véritable problème de crédibilité de l’information. Qui croire ? Que croire ?
Cette situation suggère quel doit être dans l’avenir le rôle de l’ECDC, à qui il reviendra d’harmoniser les chiffres, de les valider. Il faut notamment définir les critères permettant de parvenir à une meilleure appréhension de la mortalité, et d’avoir des statistiques comparables au niveau international.
C. LE RÔLE FONDAMENTAL DE L’EMEA DANS LE PROCESSUS
réglementaires nationales. Ses rapports sont examinés selon une procédure de revue par les pairs.
Le groupe de travail biologique et le groupe de travail des vaccins interviennent dans l’évaluation des vaccins. L’évaluation des vaccins est faite selon une procédure particulière par une Task Force composée de représentants de ces comités et les rapporteurs du dossier. La Task Force remet des avis servant à la décision finale. Pour faire face à la situation pandémique, une procédure spéciale « en continu » a été mise en place, les industriels fournissant les informations au fur et à mesure qu’elles sont générées.
Un autre comité s’occupe plus spécialement des médicaments pédiatriques.
Pendant plusieurs années, les relations avec la Commission européenne passaient par la Direction Entreprises qui était en charge de l’Agence. L’Agence était aussi en relation avec la DG SANCO qui, suite aux attentats du 11 septembre 2001, et en fait depuis 2003, avait mis en place des groupes de travail pour gérer les crises sanitaires. Maintenant l’Agence dépend de la DG SANCO. Une seule unité est restée à la DG entreprises : celle qui s’occupe des questions du prix des médicaments et de leur compétitivité.
L’Agence travaille avec les autorités nationales et l’OMS. Elle a formé les évaluateurs des autorités nationales pour se préparer à la pandémie. Des représentants du laboratoire de contrôle de l’OMS participent à ses réunions. Un autre représentant de l’OMS participe aux travaux du groupe vaccins.
L’Agence n’a de responsabilité que scientifique et technique pour juger le rapport bénéfice-risque des vaccins. Les aspects concernant leur utilisation, leur valeur ajoutée, leur prix ne sont pas de son ressort. Ses recommandations ne doivent pas prendre en compte les considérations coût-efficacité.
Les programmes de vaccination restent de la responsabilité des Etats membres. Il est clairement indiqué que les vaccins doivent être utilisés en suivant les recommandations nationales.
2. Ses procédures d’autorisation au niveau européen et au niveau national
Il existe deux procédures : une procédure centralisée, obligatoire pour certains médicaments ; une procédure optionnelle.
Les produits issus de la biotechnologie et les produits d’intérêt de santé publique sont maintenant inclus dans la procédure obligatoire qui s’est élargie. Les produits contre le cancer, le diabète, le SIDA, les médicaments orphelins passent par cette procédure. 95 % des nouvelles molécules utilisées dans l’Union européenne la suivent.
Mais toutes les procédures d’autorisation ne sont pas nécessairement européennes.
Une procédure nationale permet d’autoriser des médicaments qui ne sont utilisés qu’au niveau national. Les médicaments anciens autorisés dans un Etat peuvent faire l’objet d’une procédure de reconnaissance mutuelle par les autres Etats.
Un nouveau médicament peut aussi être autorisé dans plusieurs pays de l’Union européenne à partir d’une évaluation faite par un Etat qui sert de chef de projet, dans le cadre d’une procédure décentralisée. Ce fut le cas du Panenza en France qui a été autorisé d’abord en France puis dans d’autres pays. La procédure centralisée aurait pu être utilisée, ce qui avait été au départ prévu avec Sanofi qui a par la suite décidé, pendant l’été, de choisir cette procédure décentralisée du fait de la longueur de la procédure centralisée pour un vaccin nouveau et non pas maquette. L’EMEA l’avait en effet informée que son nouveau vaccin sans adjuvant ne serait pas autorisé avant 2010.
Par contre, le Pandemrix de GSK a été un dossier maquette, passé en procédure centralisée, et enregistré en mai 2008.
3. L’utilisation de dossiers maquette
Dès 2003, l’Agence s’est préparée à un pandémie et a développé le concept de dossiers maquette (mock-up) permettant d’inclure dans un vaccin existant une souche pandémique. Cela a permis de préparer des recommandations pour que les entreprises préparent ce type de vaccin.
Le dossier maquette permet d’autoriser un vaccin qui comporte une souche virale en se mettant dans les conditions les plus contraignantes en cas de pandémie, c'est-à-dire dans le contexte de populations naïves, et de tester ce vaccin pour sa sécurité ainsi que le processus de fabrication. Cela permet ensuite d’utiliser la souche pandémique et de pouvoir commencer rapidement la fabrication. On est dans le même cas de figure que pour les vaccins saisonniers.
Pour les vaccins saisonniers, on demande aux firmes de faire des essais cliniques avec un petit nombre de personnes âgées pour voir si le vaccin est efficace. Les firmes commencent d’élaborer leurs vaccins en mars, quand les souches ont été identifiées par l’OMS, identification validée pour l’Union européenne par le groupe des médicaments humains. Des essais cliniques sont faits en juillet et en août, puis l’EMEA donne son autorisation pour la nouvelle souche en septembre.
Pour les vaccins maquettes, la décision a été prise que les essais cliniques seraient faits après l’autorisation, de manière à accélérer leur mise à disposition.
Les données sérologiques sont donc arrivées plus tard, ce qui n’est pas le cas pour les vaccins saisonniers. Mais les vaccins maquette avaient été évalués dans les
conditions les plus contraignantes, notamment avec la souche aviaire (ce qui avait conduit à montrer qu’il fallait deux doses).
Dès le printemps, la question s’est posée de vérifier ce schéma de deux doses. C’est pourquoi il a été demandé aux firmes de faire des essais cliniques supplémentaires, même si leurs résultats devaient arriver plus tard.
Le 29 septembre, Pandemrix et Focetria ont été autorisés par la Commission, une semaine après l’avis rendu par le comité des médicaments humains.
4. Une approche différente de celle des Etats-Unis Deux questions se posent.
Pourquoi L’Europe a-t-elle décidé d’utiliser des adjuvants ?
La principale préoccupation des experts européens était d’obtenir un vaccin efficace, qui ait le rendement le plus élevé possible. L’adjuvant a permis de diminuer la quantité nécessaire, qui est de 15 milligrammes pour les vaccins saisonniers. La quantité a ainsi été divisée par 2 pour le Focetria, et par 4 pour le Pandemrix. L’adjuvant permet aussi d’assurer une protection qui dure plus longtemps. C’est une réponse chimique à un climat de marché de pénurie.
Les Etats-Unis ont fait un autre choix, lié aux AMM anciennes dont ils disposaient, sans adjuvant, ce qui leur a permis d’arbitrer plus vite sur une seule dose. En cas de forte pathogénicité du virus, ils auraient pu se trouver en situation de pénurie.
Pourquoi le débat a-t-il été en Europe si long sur le nombre de doses de vaccin alors que les Etats-Unis avaient depuis longtemps décidé de ne préconiser qu’une dose ?
Les Etats-Unis avaient décidé d’utiliser les vaccins saisonniers, donc avec une dose, sauf pour les enfants. La FDA n’était pas certaine de cette décision dans le cas des jeunes. La FDA a longtemps pensé qu’il fallait proposer deux doses avant 50 ans, et une après 50 ans. Des essais cliniques ont été faits, ce qui n’est pas le cas habituellement. Ceux-ci ont montré dès la mi-septembre que les vaccins avaient une efficacité suffisante après une dose.
Pour les vaccins maquette, en Europe, le comité européen a voulu être rassuré sur l’efficacité du vaccin, notamment dans les populations naïves et vérifier si une seule dose serait suffisante pour assurer leur protection.
Fin septembre, Pandemrix et Focetria ont reçu l’avis positif du comité. On savait que sur des lots non industriels, l’efficacité d’une dose pouvait être suffisante. Mais les résultats obtenus n’étaient qu’intérimaires. Dès septembre, on pouvait penser qu’une seule dose pouvait être suffisante. Moins de 4 semaines
plus tard, des données supplémentaires sont arrivées et les firmes ont modifié leur demande d’AMM afin de produire des vaccins à une dose. Le Conseil Santé du 12 octobre, puis le comité la semaine suivante ont considéré qu’il s’agissait d’informations intéressantes, mais qui n’étaient pas suffisantes pour modifier l’AMM. Il a alors été stipulé qu’il fallait envisager deux doses, même si l’on pouvait estimer qu’une dose pourrait suffire. Sur la base de ces informations, les Etats ont pris des décisions différentes. Quatre semaines plus tard, le 19 novembre, le comité était rassuré sur la base de nouvelles informations et a modifié l’AMM.
Les vaccinations ont débuté dans plusieurs pays européens à partir de la mi octobre, sans qu’on sache combien de doses allaient être employées. Mais l’on savait que si deux doses étaient nécessaires, il fallait attendre trois semaines entre la première et la deuxième.
5. L’Agence et les conflits d’intérêts
Le Règlement instituant l’Agence, modifié en 2004, comporte des dispositions sur les conflits d’intérêt des membres de son conseil d’administration, de ses comités, de ses rapporteurs. Ces personnes, qui ne peuvent pas avoir de conflit d’intérêt, doivent faire une déclaration d’intérêt chaque année.
Les experts doivent également faire une déclaration de conflits d’intérêt annuels.
Le personnel de l’Agence est lié par le règlement du personnel qui s’applique aux fonctionnaires européens. Un code de bonne conduite, public, reprend les articles de ce règlement. Le personnel des agences nationales mis à disposition est géré par ces agences.
Certaines des déclarations, notamment celles concernant le conseil d’administration et les comités sont mises en ligne. Celles concernant les experts des groupes de travail restent à l’Agence et peuvent être consultés sur place. Il est néanmoins prévu de les mettre en ligne.
Si des conflits d’intérêt sont identifiés et jugés incompatibles avec un dossier, la personne concernée ne sera pas chargée du dossier. Un groupe de contrôle interne gère la procédure. Les conflits d’intérêt ont été gradués, sont considérés produit par produit, et sont évalués en fonction de l’importance de l’engagement de l’expert dans l’évaluation du dossier. Pour les rapporteurs, le conflit d’intérêt n’est pas accepté.
Pour assurer la transparence, l’Agence essaie de trouver des critères communs aux différents pays européens, ce qui est une tâche difficile, du fait des différences culturelles.
III. AU NIVEAU NATIONAL : LE MAINTIEN DE POLITIQUES DIFFÉRENTES