La section suivante va présenter les résultats issus des analyses des GD. Ces résultats émanent du corpus de données de huit GD d’une durée moyenne de 46 minutes. L’analyse s’est appuyée sur le cadre conceptuel défini précédemment. L’analyse étant exploratoire et le cadre conceptuel élaboré spécifiquement pour cette recherche, il faut préciser que si les analyses ont été orientées par le cadre conceptuel, elles n’ont pas été restreintes par ce dernier.
Les résultats des GD sont présentés à partir des niveaux de conditions définies par le cadre conceptuel : 1. Niveau instrumental
2. Niveau opérationnel 3. Niveau organisationnel 4. Niveau systémique 5. Réflexivité
Chaque niveau est composé de sous-parties permettant de structurer les résultats obtenus. Des extraits de verbatim illustreront les résultats présentés ci-dessous. Afin de protéger l’anonymat des participants, tout en permettant une identification de leur statut professionnel et/ou de leur établissement de provenance, nous avons choisi de préciser à la fin de chaque verbatim, le GD auquel appartenait le participant à l’origine du verbatim. Ainsi chaque verbatim sera accompagné de l’acronyme CSSS ou DSP ou du terme gestionnaire pour permettre cette identification. D’autre part, le masculin sera employé de manière systématique, quel que soit le sexe du participant dont le verbatim est cité. Enfin, la majorité des thèmes étant convergents au sein des groupes et entre les groupes, seules les divergences seront soulignées.
Niveau instrumental
Le premier niveau de conditions définit par notre cadre conceptuel et retrouvé dans l’analyse des GD est le niveau instrumental. Pour rappel, ce niveau réfère à l’ensemble des conditions d’utilisation directement en lien avec la forme, le contenu, l’intérêt et les perceptions de l’outil GAALISS. Le projet global dont fait partie
la Montérégie. Ainsi, le niveau instrumental permet aux chercheurs d’obtenir des éléments précis sur les adaptations à réaliser sur GAALISS afin d’en faciliter son utilisation. D’autre part, comme vu dans le cadre conceptuel, les perceptions et l’intérêt que les acteurs de santé publique portent à cette grille va définir en partie la réussite de son implantation. Il nous a donc semblé également important de faire ressortir ces éléments des analyses des GD. Au final, l’ensemble des éléments se rapportant au niveau instrumental renvoyait à deux aspects de GAALISS : sa convivialité et sa flexibilité.
Intérêt et convivialité de GAALISS
Les participants ont abordé de nombreux aspects renvoyant à la forme, au contenu et à leur intérêt pour GAALISS. Ces éléments sont regroupés dans ce que nous avons nommé convivialité de GAALISS. Les GD ont mis en évidence que les participants percevaient GAALISS de façon positive. Tout d’abord, nombreux d’entre eux se disaient familiers avec son contenu, les propos qui suivent démontrent cela. Un professionnel de CSSS déclarait : « il n’y a rien de nouveau là-dedans (CSSS) », tandis qu’un autre soulignait : « c’est pas quand même l’inconnu (CSSS)». Un participant du groupe de la DSP affirmait : « au niveau de la santé publique, oui, on est habitué à travailler avec ce genre d’outil-là (DSP) ». Ces propos montrent que les participants connaissent déjà les notions apportées par GAALISS et utilisent ce type d’outil dans leur pratique courante. En d’autres termes, si l’on se réfère aux attributs définis par Rogers (1995), GAALISS présente une bonne compatibilité avec les pratiques actuelles des professionnels de santé publique de la Montérégie. Si l’on s’intéresse maintenant à l’avantage relatif perçu, tel que défini par Rogers (1995), les participants se sont montrés favorables à la présentation de GAALISS sous forme de mémo. Un participant affirmait : « j’aime l’outil parce qu’elle nous éveille, elle déclic des affaires (CSSS) ». En effet, GAALISS a été perçue comme un outil pour « allumer les lumières (CSSS) », qualifié tour à tour de « pense-bête (gestionnaire) », « aide- mémoire (gestionnaire) », « checklist (gestionnaire) » permettant de fournir « des incontournables, des assises solides (DSP) » pour viser la réduction des ISS. Tous ces éléments révèlent que les participants trouvent GAALISS attrayante.
Cependant, les participants ont souligné l’importance de leur fournir des éléments se rapportant à l’attribut d’observabilité défini par Rogers (1995). En effet, ils ont exprimé le besoin d’observer les résultats, les impacts de l’utilisation de GAALISS. « Il faut être capable de démontrer la pertinence [de l’outil] (CSSS) », « la pertinence faut aller la chercher avec des données probantes (gestionnaire) ». Pour cela, un participant interrogeait l’animateur sur les expériences qui ont été faites en France : « est-ce qu’il y a des constats ? (DSP) ». Un autre participant exprimait également l’importance de diffuser des exemples d’utilisation, des exemples de réussites d’action visant à réduire les ISS, pour les soutenir dans l’action : « à force de signifier les bons coups que quelqu’un a fait […] souligner ces bons petits coups-là si on veut que les gens avancent
(CSSS) ». Enfin, les participants estimaient que disposer d’observations sur l’impact de l’utilisation de GAALISS serait aussi utile pour amener d’autres acteurs à se servir de cette grille : « faut amener les intervenants à adhérer, à croire que via l’utilisation d’un outil comme ça on peut avoir un impact (CSSS) ». D’autre part, afin d’améliorer la convivialité de GAALISS, plusieurs adaptations ont été suggérées sur la forme et le contenu de la grille.
Tout d’abord, concernant la forme de GAALISS, bien que la présentation à la manière d’un mémo soit perçue de façon positive par les participants, ceux-ci ont souligné que la grille était longue et complexe à utiliser : « grille avec beaucoup d’éléments (gestionnaire) », « c’est ben trop long ton affaire (CSSS) », « un peu lourd avec la réalité terrain (CSSS) », « un outil de trois pages, c’est pas gagnant (DSP) ». Ainsi les participants ont affirmé qu’il fallait retravailler la forme de l’outil « pour le rendre digeste (CSSS) ». Ils ont été nombreux à proposer que la grille soit sectionnée en plusieurs parties. Il faut la « découper pour que ce soit moins rébarbatif (DSP) ».
Enfin, concernant le contenu de la grille la complexité du langage a été soulignée, les termes utilisés ont été perçus trop théoriques par certains participants. Il a été proposé de définir certains termes, de les rendre plus accessibles à tous les acteurs de santé publique qui souhaiteraient utiliser GAALISS. Un participant affirmait qu’il fallait « trouver une façon que ça se rende sur le plancher des vaches (CSSS) ». D’autres affirmaient que le vocabulaire était trop complexe, pas assez vulgarisé pour être compréhensible par certains milieux de travail, certains partenaires : « j’entends les professionnels de mes équipes dire : c’est chinois pour moi là (CSSS) ».
De la même manière, plusieurs participants ont souligné le manque de précision sur les indicateurs à utiliser pour remplir la grille. Est-ce qu’il faut répondre en oui, non ? À l’aide de statistiques ? Plusieurs questions ont été soulevées sur ce sujet. Un participant exprimait son incertitude sur ces indicateurs : « je sais pas trop c’est quoi qui faudrait que j’écrive dans les carrés à droite (CSSS) ».
Afin de répondre à ces deux derniers éléments, les participants ont proposé d’accompagner l’outil d’un guide d’utilisation, d’un lexique définissant les termes se rapportant aux ISS et de fournir des illustrations concrètes (études de cas) d’utilisation de la grille à partir de projets réels.
Pour conclure sur cette partie, on retiendra un intérêt marqué des participants pour l’outil qui serait renforcé si l’on pouvait disposer de plus d’informations sur les bénéfices (résultats concrets) associés à son emploi. D’autre part, quelques éléments de forme et de contenu doivent être retravaillés afin d’améliorer l’outil.
Flexibilité de GAALISS
Concernant les modalités d’utilisation de GAALISS, les participants ont mis en évidence qu’ils la trouvaient d’ores et déjà flexible dans le sens de la diversité de ses usages. En revanche, ils ont affirmé le besoin qu’elle soit flexible dans le public à qui elle s’adresse et dans la manière de l’utiliser. Enfin, les participants ont exprimés le souhait qu’elle soit modulée avec d’autres outils existants.
Tout d’abord, les participants ont perçu plusieurs usages et fonctions à GAALISS. Il a été évoqué que la grille pouvait être utilisée pour évaluer ou planifier les projets, qu’elle pouvait aider à améliorer les projets, à mener une réflexion sur les ISS au sein d’un groupe de travail, à argumenter la validité d’un projet avant de le mettre en œuvre, à former les partenaires sur les ISS ou bien encore à aider pour cibler les besoins en amont d’un projet. Concernant les fonctions de planification et d’évaluation de GAALISS, il faut souligner que ce point a fait l’objet de divergences entre les groupes et au sein des groupes. Pour certains il ne s’agit pas d’un outil pour évaluer, mais juste pour planifier, d’autres pensent l’inverse quand d’autres encore estiment que GAALISS a ces deux objectifs.
D’autre part, les participants se sont interrogés sur le public destiné à utiliser cette grille. Devant les informations à fournir pour la renseigner, sa longueur et son vocabulaire, le public utilisateur ne semblait pas évident aux yeux des participants et les avis divergeaient. Certains affirmaient que le public à qui s’adressait cette grille était limité aux personnes chargées de planifier les projets et ne s’adressaient pas à des acteurs de terrains. D’autres, en revanche, affirmaient que cette grille s’adressait à un large public regroupant des professionnels de statuts variés. Un participant affirmait ainsi, que GAALISS « s’adresse à tout le monde, gestionnaire, intervenant, infirmière qui vaccine (gestionnaire) ».
Cependant tous s’accordent à dire que GAALISS doit être utilisée en partenariat, remplie à plusieurs. Ainsi, un participant de la DSP affirmait : « il faut qu’on travaille avec les gens du terrain (DSP) », tandis qu’un participant des CSSS proposait de la remplir « avec les partenaires, avec l’interdisciplinarité, avec la table intersectorielle (CSSS) ». Comme nous le verrons plus bas, ce partenariat permettrait, selon les participants, d’engager la discussion autour des ISS et d’estomper la part de subjectivité qui peut exister dans les réponses fournies lors de l’utilisation de l’outil GAALISS.
La flexibilité de GAALISS doit aussi être possible dans sa mise en œuvre, que ce soit au niveau du temps de remplissage ou bien de la section à remplir en fonction du statut de l’utilisateur. Les participants ont estimé que GAALISS pouvait être utilisée à différentes étapes de l’action : avant, pendant et après le projet. Et qu’elle devait être adaptée à la fonction de l’acteur de santé publique qui l’utilise. Il a ainsi été proposé que, selon le rôle de chacun, seules certaines sections soient à remplir. Par exemple, en s’exprimant sur la première
section de GAALISS Analyse du problème et des besoins un participant proposait que « ce travail là soit fait un peu avant à la DSP de passer à travers la grille et pis des projets pour être certains que ce soit aller avec les vrais besoins et la réalité même montérégienne, qu’ils répondent aux conditions particulières et qu’après ça nous autres localement il nous reste juste à voir si ça fit avec notre localité (CSSS) ».
Enfin, plusieurs outils existants ont été évoqués pour leurs ressemblances avec GAALISS comme l’évaluation d’impact en santé (EIS), l’outil de responsabilité populationnelle et un aide-mémoire développé à la DSP. Afin, d’éviter un trop grand nombre d’outils, de nombreux participants ont proposé d’arrimer ces différents outils ensemble.
En conclusion, les différentes utilités perçues de GAALISS la rendent flexible dans son objectif.Le public qui doit l’utiliser doit pouvoir être varié et elle doit être flexible dans la façon de la renseigner (variabilité dans le temps et les sections à remplir). Elle doit être remplie avec les partenaires et devrait être couplée à d’autres outils existants pour éviter une multiplication de ceux-ci.
Niveau opérationnel
Au niveau opérationnel, qui pour rappel renvoie aux conditions se situant au niveau de l’acteur amené à utiliser GAALISS, les conditions se répartissaient en deux catégories. Celles se rapportant aux ressources financières, humaines et informationnelles et celles se rapportant aux compétences.
Conditions liées aux ressources
La question des ressources financières a été évoquée à plusieurs reprises comme une condition essentielle au travail sur les ISS et donc indirectement sur l’utilisation de l’outil. Les participants ont rappelé que le contexte actuel n’était pas des plus favorables : « Sur la question de l’appauvrissement des partenaires communautaires, il y a un appauvrissement clair au niveau du financement (gestionnaire) ».
Le besoin de ressources humaines pour mettre en œuvre GAALISS et lutter contre les ISS en général a largement été débattu. Ainsi, les participants ont rappelé que les priorités étaient nombreuses, trop nombreuses « mais encore là, il faut prioriser […] la semaine passée c’était une autre priorité […] faut prioriser nos grandes priorités (CSSS) ». Que de ce fait, le temps était une barrière importante : « il y a une question pratique de temps (gestionnaire) ». Il faut donc établir des priorités et laisser les participants disposer du temps nécessaire à une réflexion et un engagement efficace envers les ISS. De plus, les participants ont souligné leurs besoins de disposer d’une personne experte sur les ISS dans leur équipe ou leur structure pour pouvoir être soutenu dans ces démarches : « On n’a pas personne de l’équipe DSS avec nous autres qui m’aiderait à me coacher, puis m’aiderait à me sensibiliser (DSP) ».
Enfin, les participants ont exprimé le besoin de ressources informationnelles pour travailler avec GAALISS. Il a été évoqué le manque de données disponibles pour décrire, suivre les ISS sur leur territoire. Certains participants ont également exprimé leur regret du retrait du recensement qui a été remplacé par l’enquête nationale des ménages.
Au final, les participants ont exprimé leurs besoins de disposer de ressources financières, humaines et informationnelles pour utiliser GAALISS et s’engager pleinement dans la réduction des ISS.
Conditions liées aux compétences
À côté de ces ressources, les participants ont exprimé le besoin de développer des compétences théoriques et pratiques.
Ainsi, les participants ont exprimé le besoin de connaissances sur les ISS que ce soit à leur niveau ou à celui de leurs partenaires : « je travaille en santé publique puis tu sais les inégalités sociales de santé je sais même pas toutes c’est quoi moi-même (CSSS) », « j’travaille à l’équipe jeunesse, y ont une vague idée de c’est quoi, mais nomme en concrètement des déterminants ? (CSSS) », « on va dans les CSSS, y a pas grand monde qui sait c’est quoi les ISS, pis même les inégalités sociales (CSSS) ». Des contenus de formation ont ainsi été proposés, notamment autour des contextes de pauvreté, plusieurs fois cités. Un participant a interrogé « la formation intervention en contexte de pauvreté ça se poursuit ? (gestionnaire) » puis a précisé « le milieu local le réclame au complet (gestionnaire) ». Face au roulement des professionnels dans les structures, des formations en ligne ont été proposées. Il a aussi été suggéré que ces formations soient proposées à un public élargi. Par exemple, un participant proposait que les ISS soient abordées « dans le cadre des formations de tous les professionnels […] même dans le cegep, même dès le secondaire t’sais je pense ces concepts-là devraient être nommés (CSSS) ».
Concernant les compétences pratiques, plusieurs personnes ont exprimé une certaine inquiétude relative à la capacité d’analyse suggérée dans GAALISS. Pour faire face à cela, il a été proposé à plusieurs reprises de développer des formations méthodologiques sur l’utilisation de GAALISS. Un participant proposait « qu’on fasse des formations, la possession dans le fond de ces grilles-là ou de la façon de faire, soit faite en formation par la DSP (CSSS) ».
En conclusion, les participants ont exprimé leurs besoins de connaissances et de formations pratiques pour faciliter l’utilisation de GAALISS.
Niveau organisationnel
Au-delà des conditions se rapportant à l’outil, les participants ont soulevé celles relevant du niveau de leur organisation. Il s’agissait de l’importance que leur organisation affiche son engagement et sa volonté d’agir sur la réduction des ISS et propose une structure favorable à cet objectif.
Engagement et volonté organisationnel
Pour affirmer son engagement et sa volonté de réduire les ISS et d’utiliser GAALISS, certains participants ont proposé d’inscrire l’utilisation de GAALISS dans des documents officiels de l’organisation comme le plan d’action local (PAL). Cependant, cette stratégie ne faisait pas l’unanimité et des points de vue divergents ont émergé des discussions quant au fait de rendre obligatoire ou non l’utilisation de GAALISS. Certains souhaitaient que la demande d’utiliser GAALISS soit explicite et ils argumentaient que si l’utilisation se faisait sur la base du volontariat, il y avait peu de chance que l’outil soit utilisé. D’autres se disaient inquiets d’une utilisation imposée de l’outil, craignant des réactions négatives de la part de certains professionnels et partenaires susceptibles de se solder par un désinvestissement.
D’autre part, au-delà de mandater et de rendre obligatoire ou non l’utilisation de GAALISS, les participants ont affirmé qu’un leadership organisationnel était déterminant pour les soutenir dans l’utilisation de GAALISS et la réduction des ISS. Tous les niveaux hiérarchiques devraient être engagés dans la démarche notamment les directeurs généraux qui devraient affirmer leur leadership dans la lutte aux ISS. Les propos tenus lors des discussions ont laissé entrevoir, qu’à l’heure actuelle, ce leadership n’était pas clairement affiché. Par exemple, un participant en parlant de l’importance de travailler sur les ISS exposait : « on est convaincu, mais au niveau des hautes directions j’pense que y a un travail à faire aussi (CSSS) ».
On voit ici se dessiner l’importance du positionnement de l’organisation dans la réduction des ISS, cependant la manière dont celle-ci doit amener l’utilisation de GAALISS (obligatoire ou non) dans ces milieux ne fait pas consensus.
Structure organisationnelle favorable
Des éléments liés à la structure organisationnelle ont aussi été dégagés dans une perspective d’application d’outil comme GAALISS et de prise en compte des ISS en général. En plus de la nécessité du travail partenariat déjà mentionné, l’importance des collaborations intersectorielles est aussi ressortie comme une condition essentielle pour viser l’équité en santé. Ici, les limites d’une organisation en silo ont été débattues. Malgré leur volonté de collaborer, certains participants ont souligné que la structure organisationnelle représentait un obstacle. Un participant affirmait : « la structure même fait que on a de la misère à décloisonner (DSP) ». D’autres nuançaient ces propos en mettant de l’avant les efforts de l’organisation pour
développer une activité plus transversale et collaborative. Ainsi, un autre participant disait : « il y a une volonté organisationnelle de mieux collaborer (DSP) ».
Des discussions sur les mesures de performances ont émergé. Les participants estimaient que les mesures de performances actuelles n’étaient pas adaptées à la question des ISS, que les indicateurs existants s’attachaient à la mesure d’actes isolés, sur une temporalité de courte durée, peu compatibles avec les modalités qu’exigeraient la lutte aux ISS. Le développement d’indicateurs plus transversaux permettant d’assurer un suivi sur le long terme a été suggéré. Des exemples très précis ont été rapportés en lien avec ce phénomène. Un participant rapportait « [qu’] intervenir dans une école d’indice de défavorisation 10 versus une école d’indice de défavorisation 1 – compte la même chose (CSSS) ». Les indicateurs de performance ne favorisent donc pas les interventions en milieux défavorisés. De la même manière, l’exemple suivant illustre que c’est la quantité de public atteint plutôt que ses caractéristiques qui est valorisé à l’heure actuelle par les indicateurs de performance : « les CSSS vont avoir des cibles à atteindre avec un nombre de personnes à atteindre […] t’as six personnes parce que tu dois prendre les immigrantes […] quand tu reviens rentrer tes statistiques ça parait pas bien (DSP) ». Cela va à l’encontre des critères auxquels il faudrait s’attacher pour réduire les ISS. Dans ce contexte, GAALISS est perçu comme un outil qui peut venir soutenir un changement en ce sens. Un participant disait : « il faut aller nuancer la performance en fonction d’une grille