L’organisation de santé publique évolue au sein d’un système élargi qui compose le niveau systémique. Il est défini par Tyler et al. (2014) comme étant l’environnement sociopolitique dans lequel s’insère le système de
santé. Dans cette étude, ce niveau comprend : (1) un mandat clair d’utilisation de l’outil émanant du plus haut niveau du système de santé, (2) une méthode d’évaluation favorisant l’utilisation des outils soutenue par une priorisation des objectifs en faveur des ISS et (3) des priorités nombreuses en compétition pouvant être une barrière à l’utilisation des outils d’équité en santé, si cette priorité n’est pas clairement identifiée par le système.
On retrouve ce même niveau systémique dans le modèle organisationnel de Cohen et al (2013) considéré dans ce modèle comme un élément externe à l’environnement de l’organisation. Les auteurs affirment que l’environnement externe à l’organisation doit être doté de structures habilitantes, présenter des valeurs adéquates et faire preuve d’un engagement et de volonté pour favoriser le passage à l’action pour atteindre l’équité en santé. En effet, un élément indispensable pour viser l’équité en santé est un engagement et une volonté d’agir de la part de l’ensemble de la société. Comme le rappel Marmot, Allen , Beel et Goldblatt (2012) pour atteindre l’équité en santé, un mouvement global engageant le gouvernement au complet et également les citoyens est nécessaire.
En résumé, le niveau systémique recouvre toutes les conditions d’utilisation d’un outil visant l’équité en santé se situant dans un environnement externe à l’organisation dont les professionnels utilisent l’outil mais influençant cette dernière. Cet environnement peut-être défini comme étant l’environnement sociopolitique dans lequel évolue l’organisation.
Réflexivité
La réflexivité est un construit particulièrement complexe présent dans de nombreuses disciplines comme l’anthropologie, la sociologie, la psychologie, ou la philosophie, et couramment utilisé dans le domaine du développement des pratiques professionnelles.
De la diversité des définitions et des dimensions associées à ce concept, nous retiendrons modestement pour ce mémoire la définition de Tremblay, Richard, Brousselle et Beaudet (2014) qui définissent la réflexivité comme étant :
une activité intellectuelle intentionnelle dans laquelle les individus explorent ou examinent une situation, une question ou un objectif particulier sur la base de leur expérience passée pour développer une nouvelle compréhension qui va influencer leurs actions futures [Traduction libre] (p.539).
Selon Mann, Gordon et MacLeod (2009), la réflexivité comporte deux dimensions. Une itérative qui fait de la réflexivité un processus en spirale par lequel l’expérience produit une nouvelle compréhension de la situation et permet d’envisager une nouvelle façon d’agir dans les expériences futures, et une dimension verticale où
se superposent différents niveaux de réflexion sur l’expérience, des niveaux superficiels descriptifs et des niveaux plus analytiques et critiques.
Tremblay, Richard, Brouselle et Beaudet (2014) définissent par ailleurs deux niveaux de réflexivité. D’une part, la réflexivité formative qui permet au professionnel de faire sens à partir de situations concrètes et d'identifier les connaissances applicables en pratique dans le but d'améliorer sa pratique. D’autre part, la réflexivité critique qui interroge les origines de la pratique comme les questions de pouvoir, de construction sociale et de morale qui sous-tendent la pratique. Il s’agit ici d’interroger et de faire la part de ce qui provient de sa propre activité, du contexte culturel et sociétal et vient agir, influencer, orienter, limiter les pratiques. Ce versant de la réflexivité est particulièrement important dans les questions d’équité en santé pour plusieurs raisons. Tout d’abord, afin de réduire les ISS, il faut agir sur les DSS qui sont par nature structuraux et sociaux, et comprennent les questions de stigmatisation et de préjugés. D’autre part, de nombreux acteurs de la santé publique sont issus de classes sociales favorisées et n’ont souvent pas l’expérience de la pauvreté par exemple. Il est donc important qu’ils s’interrogent sur l’impact de leurs actions (MacDonald, 2013). Masuda et al. (2014) affirment également que les actions visant l’équité en santé renvoient à des questions économiques, idéologiques et politiques. De ce fait, il peut exister un conflit d’intérêt et de priorités des gouvernements qui prôneraient la productivité, la prospérité, l’austérité et la compétitivité aux dépens de l’équité en santé. Les auteurs ajoutent que même si les professionnels travaillent dans un but commun de réduction des ISS, un manque de compréhension et de vision commune au sujet des ISS constitue un frein majeur à l’action envers les ISS. Tous ces éléments font de la réflexivité un processus majeur dans l’optique de réduction des ISS. Pour Masuda et al. (2014), il s’agit d’intégrer ce concept de réflexivité dans le processus de transfert de connaissances centré sur l’équité en santé en s’interrogeant sur les conditions de production et de diffusion des connaissances mais aussi sur leurs impacts sur les pratiques des professionnels. En résumé, la notion de réflexivité revoie dans notre cadre conceptuel à toute action visant à s’interroger sur sa propre influence, l’influence sociale et politique sur les pratiques.
Modélisation
Finalement, le cadre conceptuel de cette étude est constitué de 5 éléments : 1. Les conditions relevant du niveau instrumental
2. Les conditions relevant du niveau opérationnel 3. Les conditions relavant du niveau organisationnel 4. Les conditions relevant du niveau systémique
5. Les éléments référant à un processus réflexif à tous les niveaux du cadre Une modélisation par le schéma suivant est proposée pour illustrer ce cadre conceptuel.
Systémique Organisationnel Opérationnel Outil Réflexivité
Équité en
santé
Méthodologie
Afin d’atteindre les objectifs de cette étude, nous avons opté pour une méthodologie mixte utilisant deux méthodes de manière concomitante : une cartographie conceptuelle (CC) (méthode mixte) et des groupes de discussion (GD) (méthode qualitative).
Cette recherche est de nature exploratoire et vise à identifier les conditions d’utilisation d’un outil soutenant l’équité en santé selon le point de vue des acteurs de santé publique dans le but de l’adapter aux besoins des acteurs et ainsi d’en faciliter l’implantation dans les milieux de la DSP.
Aussi le choix d’une démarche participative, impliquant les futurs utilisateurs de l’outil GAALISS, dès le début du processus, est apparu le plus adapté. En effet, la démarche participative permet une meilleure appropriation de l’outil par les participants. D’autre part, les études participatives sont utiles dans l’optique de changements de pratiques, car les résultats de l’étude permettent de produire un plan pour le changement (Kemmis & Wilkinson, 1998). Enfin, elles ont également été choisies pour soutenir le processus réflexif recommandé pour favoriser le transfert de connaissances de l’équité en santé (Masuda et al., 2014). La section suivante s’attachera d’abord à présenter et à justifier le choix des méthodes de recherche retenues pour notre étude. Le milieu d’étude sera ensuite présenté ainsi que le processus d’échantillonnage et de recrutement des participants. Cette section se poursuivra par la présentation des différentes étapes de la collecte et de l’analyse des données. Elle s’achèvera autour de considérations relatives aux critères de scientificités et de considérations éthiques relatives à l’étude.